针刺联合补阳还五汤加减对颅脑外伤后患者中医证候、神经功能障碍恢复的影响及其作用机制探讨

王永芳 林容枝 孔岩溪

(江苏省昆山市第一人民医院重症医学科，江苏 昆山 215300)

颅脑损伤是因外力作用于头部导致颅脑组织发生损伤，早期手术或非手术治疗能够最大限度地抢救患者的生命，帮助患者度过急性危险期，但损伤后的神经功能恢复一直是临床治疗的难点，部分患者甚至伴有意识障碍等临床症状，西医临床对此多采用营养神经药物治疗，但多数外源性药物难以通过血脑屏障，治疗效果并不理想[1-2]。中医学认为，颅脑损伤后导致的气虚血瘀是其发病的主要病机，补气活血、化瘀通络是中医治疗颅脑损伤的总则[3-4]。2019年2月—2020年10月我们在西医常规治疗基础上加用针刺联合补阳还五汤加减治疗颅脑外伤43例，并与单纯西医常规治疗42例对照观察，观察疗效及对中医证候、神经功能障碍恢复的影响，结果如下。

1 资料与方法

1 一般资料 全部85例均为江苏省昆山市第一人民医院重症医学科收治的颅脑损伤住院患者，采用随机数字表法分为2组。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 例

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《颅脑创伤临床救治指南》[5]中颅脑损伤的诊断标准。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中头部内伤的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；有明确的外伤史，且经手术或非手术治疗后已渡过急性危险期，生命体征平稳；患者或家属自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 合并有严重胸、腹、脊柱、四肢损伤或全身感染性并发症者；患有严重的心、肝、肾功能障碍者；既往有颅脑疾病史者；既往有精神疾病或认知功能障碍者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗。①药物治疗。盐酸纳洛酮注射液(国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20093198)2 mg，每日2次静脉注射；单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液((北京四环制药有限公司，国药准字H20083224)40 mg，加入0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注，每日1次；注射用奥拉西坦(石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20100040)4.0 g，加入0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注，每日1次；依达拉奉注射液(国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20080056)30 mg，加入0.9%氯化钠注射液250 mL中静脉滴注，每日1次。②高压氧治疗。采用YC2400/8型医用高压氧舱(青岛泽友容器氧舱设备有限公司)治疗，压力0.2 MPa，升压20 min，稳压60 min，减压20 min，稳压时面罩吸纯氧(氧浓度>95%)，每日1次。③电磁理疗。采用YS3004型脑功能(障碍)治疗仪(常州雅思医疗器械有限公司)，清洁双侧耳后乳突处皮肤，将2个电极片置于乳突骨隆起最高处，打开治疗仪调节至适宜频率进行治疗，每次30 min，每日1次。

1.3.2 治疗组 在对照组的基础上加用针刺联合补阳还五汤加减治疗。①针刺治疗。取穴：百会、风府(双侧)、曲池(双侧)、合谷(双侧)、内关(双侧)、太冲(双侧)、环跳(双侧)、足三里(双侧)、阳陵泉(双侧)、三阴交(双侧)、悬钟(双侧)。神志不清者加人中；口眼斜者加地仓(双侧)、阳白(双侧)、承泣(双侧)；语言不利者加廉泉、通里(双侧)。每次取10～15个穴位，常规进针，平补平泻手法，得气后留针30 min。②补阳还五汤加减治疗。药物组成：黄芪40 g，当归12 g，赤芍10 g，川芎10 g，地龙10 g，红花10 g，桃仁10 g。头晕、腰膝痠软者加熟地黄15 g、枸杞子15 g、天麻9 g；口眼斜者加全蝎6 g、僵蚕9 g、白附子9 g；神志不清者加代赭石15 g、胆南星6 g；语言不利者加石菖蒲12 g、郁金12 g、远志10 g；肢体偏瘫者加全蝎5 g、蜈蚣5 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服或鼻饲管喂服。

1.3.3 疗程 2组均治疗2周为1个疗程，连续2个疗程。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 中医证候 比较2组治疗前后中医证候积分变化情况，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中相关内容拟订评分标准[7]，包括活动不利、意识恍惚、舌语謇、感觉异常4项主症，头晕头痛、面色淡白、手足肿胀、气短乏力4项次症，根据症状表现严重程度主症分别评为0、2、4、6分，次症分别评为0、1、2、3分，评分越高表示症状越严重。

1.4.2 临床表现 比较2组治疗前后临床表现变化情况，采用格拉斯哥昏迷评分法(GCS)[8]评价，包括睁眼反应、语言反应、运动反应，最高15分，评分越高表示意识状态越好，临床表现越轻。

1.4.3 实验室指标 比较2组治疗前后C反应蛋白(CRP)、白细胞介素1β(IL-1β)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、去甲肾上腺素(NE)、神经肽(NPY)、谷氨酸(Glu)及γ-氨基丁酸(GABA)水平变化情况，CRP、IL-1β、NPY、Glu、GABA采用酶联免疫吸附法检测，AngⅡ、NE采用放射免疫法检测，相关试剂盒均由北京晶美生物工程有限公司提供。

1.5 疗效标准

1.5.1 中医证候疗效 根据中医证候评分变化情况评价疗效。临床痊愈：中医证候完全消失，中医证候总分减少≥95%；显效：中医证候明显改善，中医证候总分减少<95%，≥70%；有效：中医证候有所改善，中医证候总分减少<70%，≥30%；无效：中医证候无改善，中医证候总分减少<30%[7]。

1.5.2 临床疗效 根据GCS评分变化情况评价疗效。临床痊愈：临床表现完全消失，GCS总分增加≥90%；显效：临床表现明显改善，GCS总分增加<90%，≥45%；有效：临床表现有所改善，GCS总分增加<45%，≥18%；无效：临床表现无改善，GCS总分增加<18%[8]。

2 结果

2.1 2组中医证候疗效比较 见表2。

表2 2组中医证候疗效比较 例(%)

由表2可见，2组中医证候总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组中医证候疗效优于对照组。

2.2 2组临床疗效比较 见表3。

表3 2组临床疗效比较 例(%)

由表3可见，2组临床疗效总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.3 2组中医证候评分变化比较 见表4。

表4 2组中医证候评分变化比较 分，

2.4 2组治疗前后GCS评分变化比较 见表5。

表5 2组治疗前后GCS评分变化比较 分，

由表5可见，2组治疗后GCS睁眼反应、语言反应、运动反应评分及总分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均升高。治疗组治疗后GCS睁眼反应、语言反应、运动反应评分及总分与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组各项评分及总分均高于对照组。

2.5 2组前后CRP、IL-1β、AngⅡ、NE、NPY、Glu及GABA水平变化比较 见表6。

表6 2组前后CRP、IL-1β、AngⅡ、NE、NPY、Glu及GABA水平变化比较

由表6可见，2组治疗后CRP、IL-1β、AngⅡ、NE、NPY、Glu及GABA与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，CRP、IL-1β、AngⅡ、NE、NPY及Glu均降低，GABA均升高。治疗组治疗后CRP、IL-1β、AngⅡ、NE、NPY、Glu及GABA与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组改善均优于对照组。

3 讨论

随着现代急救医学与神经外科诊疗技术的发展，颅脑损伤的病死率明显下降，但致残率仍居高不下，伴有不同程度的神经功能障碍，如意识障碍、偏瘫、感觉紊乱等，甚至5年后仍有继发卒中的风险[9-10]。相关研究表明，颅脑损伤多为突发性应激事件，脑血肿压迫可致大量炎症因子释放，脑神经递质代谢紊乱，从而出现一系列神经功能症状[11]。颅脑损伤后神经功能障碍不仅与外力所致原发性损伤有关，也与继发性神经元损伤密切相关，应激反应与炎症因子参与了其中的病理过程，应激反应既可介导神经血管炎性反应，炎性反应也会加剧应激反应程度[12]。IL-1β、CRP、AngⅡ、NE是反映炎性反应和应激反应的敏感指标，研究表明颅脑损伤后血清IL-1β、CRP、AngⅡ、NE明显升高[13-14]。颅脑损伤后神经功能障碍最直接的表现就是神经递质水平紊乱[15]。NPY属于肽类神经递质，Glu、GABA属于氨基酸类神经递质，NPY能通过收缩血管保障脑血供应，Glu是中枢神经系统内含量最高、作用最广泛的兴奋性氨基酸，GABA是中枢神经系统中重要的抑制性神经传达物质，研究表明颅脑损伤患者NPY、Glu水平异常升高，GABA表达下降，且相关神经递质变化水平与颅脑损伤程度具有明显相关性[16,7]。西医临床对于颅脑损伤后神经功能障碍多采用营养神经、清除自由基、改善微循环等药物治疗，并配合高压氧治疗、电磁理疗等综合治疗，但效果并不稳定。

中医学认为，颅脑损伤属头部内伤、脑病、跌仆损伤、金创等范畴。清·钱秀昌《伤科补要》言：“顶骨塌陷，惊动脑髓。”明·陈实功《外科正宗》言：“如从高坠堕而未经损破皮肉者,必有瘀血流注脏腑,人必昏沉不省,二便必难。”清·冯楚瞻《冯氏锦囊秘录》言：“或登高坠下,或奔逐过急,皆致蓄血。”中医学认为，脑为髓之海，元神之府，颅脑损伤后髓海脉络受损，气机逆上，血离经脉，瘀阻脑络，窍络不通,神明被蒙,神机受损，而并发诸症。主要病机为气虚血瘀，阻滞脑络，治宜补气活血，疏通经络。我们采用针刺联合补阳还五汤加减治疗颅脑外伤，针刺取穴中百会、风府可醒脑开窍，安神定志；阳陵泉、曲池二穴能调和脏腑，补益精气；合谷、内关、太冲、环跳四穴可通经活络，熄风止痛，调节上下肢运动；足三里、阳陵泉、悬钟补气活血，通经活络，主治下肢痿痹。诸穴合用，可疏通经络，运行气血，调节阴阳。补阳还五汤出自清·王清任《医林改错》，方中黄芪补气升阳，益气固表，利水消肿，可使气旺血行，祛瘀而不伤正；当归补血活血，化瘀生新；赤芍清热凉血，活血化瘀，消肿止痛；川芎辛散温通，活血祛瘀，行气止痛；红花、桃仁性活血通络，祛瘀止痛；地龙性善走窜，通经活络。全方重用黄芪，补气药与活血药配伍，共奏补气活血、通络化瘀之功。临床研究表明，针药并用可发挥协同机制，增强治疗效果[17-18]。研究表明，针刺水沟、百会、风府能降低大鼠海马区NPY的表达，促进缺血性损伤模型大鼠轴突再生，修复受损的神经细胞[19]；针刺百会、内关、足三里等能通过激活磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B (P13K/Akt)信号通路，抑制创伤性颅脑损伤大鼠脑神经细胞凋亡[20]；黄芪多糖可通过抑制蛛网膜下腔出血脑损伤大鼠脑组织核转录因子κB(NF-κB)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)表达，减轻炎性反应，保护脑组织[21]；当归多糖能拮抗脑缺血再灌注损伤大鼠脑组织氧化应激和炎性反应[22]；补阳还五汤可通过改善微循环，预防神经组织缺氧性坏死，提高脊髓运动神经与感觉神经存活率，促进受损神经功能恢复[23]，体外试验还证实，补阳还五汤可通过抑制IL-1β、TNF-α表达，保护海马神经元细胞[24]。

本研究结果显示，治疗组中医证候疗效及临床疗效均优于对照组(P<0.05)，治疗后中医证候活动不利、意识恍惚、舌语謇、感觉异常、头晕头痛、面色淡白、手足肿胀、气短乏力评分及总分均低于对照组(P<0.05)，GCS睁眼反应、语言反应、运动反应评分及总分均高于对照组(P<0.05)，CRP、IL-1β、AngⅡ、NE、NPY、Glu及GABA改善均优于对照组(P<0.05)。提示针刺联合补阳还五汤加减治疗颅脑损伤疗效确切，可明显改善患者中医证候，促进神经功能恢复，其作用机制可能与拮抗颅脑损伤应激反应与炎性反应，调节神经递质水平有关。