何康乐治疗神经根型颈椎病经验※

何 恒 翟家明

(中国人民解放军海军安庆医院中医科，安徽 安庆 246003)

颈椎病流行病学相关报道指出,我国颈椎病总体发病率约20%，且患病率随着年龄增长呈增长趋势，70岁以上人群接近100%[1]。神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)在各型颈椎病中占比最高，占50%～60%[2]。CSR是一种由各种因素导致颈椎退变，累及相应节段神经根，从而出现根性刺激或压迫的症状和体征[3-4]，临床表现为颈、肩、臂、手部疼痛、麻木、无力、感觉减退等，严重影响患者正常工作和生活，还会继发失眠、抑郁、焦虑等心理疾患。现代医学非手术治疗以药物治疗为主，包括非甾体消炎止痛类药物、营养神经、脱水及激素类药物，还有颈托制动休息、物理疗法等。中医疗法作为一种无创疗法，是治疗CSR的重要组成部分，其疗效和安全性明显优于现代医学治疗。

何康乐，安徽省名中医，安徽省省级非物质文化遗产《怀宁中医骨伤疗法》代表性传承人，安徽省首批名中医学术经验继承工作指导老师。何老师擅长保守治疗各种骨折、关节脱位、颈肩腰腿痛、软组织损伤、关节损伤后遗症、类风湿关节炎、痛风性关节炎、股骨头坏死等。兹将其治疗CSR经验总结如下。

1 学术渊源

江镇何氏骨伤源于19世纪初，历经6代人终成一套独特的中医骨伤诊疗体系。2016年《江镇何氏骨伤》被安庆市人民政府批准为市级非物质文化遗产，2017年《怀宁中医骨伤疗法》入选安徽省第五批省级非物质文化遗产名录。何老师为江镇何氏骨伤第5代传承人，他在继承先辈经验基础上，尊古而不泥古，不断总结提高何氏骨伤经验。其临床指导思想重在“行气活血”，重视“内外兼治”“动静结合”“筋骨并重”“医患合作”等法则。CSR属中医痹证范畴，何老师结合多年临床经验，总结出颈痛汤内服、天窗穴为主针刺、中药蒸汽浴外治、颈部功能锻练的四联疗法治疗CSR，从根本上缓解患者痛苦，减少复发。

2 CSR病因病机和辨证分型

2.1 病因病机 现代生物力学认为，人体颈椎通过动力和静力2个系统来维持功能稳定[5]。动力系统是指维系颈背部活动的肌肉软组织；静力系统包括颈椎椎体、间盘等[6]。《素问·痿论》谓“宗筋主束骨而利机关”，意为筋的功能体现在“束骨”和“利机关”。颈椎的动力系统与静力系统的关系，类似于“筋”与“骨”的关系，颈背部肌群、韧带能稳定椎体、间盘、椎间关节解剖位置和间隙，在此基础上维持颈椎正常生理活动[7]。《素问·痹论》谓“风寒湿三气杂至，合而为痹”“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气”，意为风寒湿是痹证发病的重要外因。明·李中梓《医宗必读》指出“治行痹者，散风为主，御寒利湿，仍不可废”[8]。从治疗原则上间接反映了风寒湿是痹证发病的主要外因。《素问·痹论》谓“逆其气则病，从其气则愈。不与风寒湿气合，故不为痹”[9]。《灵枢·阴阳二十五人》云“血气皆少则无须，感于寒湿则善痹”[10]，强调脏腑营卫气血失调是痹证发生的重要内因。除此之外，《外科证治全书》云“或闪促亦令项强”；《张氏医通》云“或观书对弈久坐致脊背痛”，强调颈肩部外伤或长时间伏案，气血郁滞，瘀阻颈部筋脉，亦可发为本病[11-12]。

CSR病因病机为肝肾亏虚，营卫气血不足，筋脉失于濡养，不荣则通，加之风寒湿等外邪入侵，或颈部外伤、劳损，局部经络气血运行不畅，不通则痛。何老师认为，结合现代生物力学，随着年龄增长、受凉、长期伏案、外伤等不良因素，常先导致动力系统即颈肩部肌群受损，而后静力系统的椎间关节、椎间盘因受应力影响，产生小关节骨质增生、椎间盘突出、韧带钙化、曲度变直等破坏，以上病理变化影响从椎间孔发出的神经根，从而产生颈肩臂手疼痛、麻木、肌肉无力不适等临床表现。

2.2 CSR辨证分型 何老师结合多年诊治CSR临床经验，总结常见证型有以下4种：①风寒湿痹证。多有颈肩部着凉史，症见颈、肩、上肢疼痛麻木，以疼痛为主；颈部僵硬，活动不利，头有沉重感；兼见畏寒畏风；舌淡红，苔薄白，脉弦。②气滞血瘀证。多有颈部扭挫史，症见颈肩臂手处刺痛为主，痛处固定，夜间加重，疼痛拒按，舌质泛紫或有瘀斑，脉弦涩。③气虚络瘀证。症见颈肩上肢胀痛，痛点固定不移，颈部活动受限，活动后疼痛加重，肢体麻木；兼见眩晕，神疲乏力，舌苔薄白，舌质淡紫，脉细涩。④肝肾不足证。症见颈肩臂部胀痛沉重，颈部活动受限；兼见头晕，腰痠膝软，耳鸣，夜尿频，舌淡苔白，脉沉细弱。何老师认为，临床中CSR证型不是单一的，往往寒热虚实错杂，几种证型兼夹。如风寒湿痹证CSR患者往往因体质或饮食、气候、情志的影响，除风寒湿痹证的证候表现外，还会表现出寒湿化热兼血瘀等证候，临床辨证施治时需在掌握 CSR患者基本证型基础上灵活化裁。

3 CSR的治则治法

何老师认为，CSR急性期应祛风散寒除湿，调和营卫，舒筋通络，活血止痛；缓解期补益肝肾，辅以练功导引。治疗强调内外兼治，临床多采用中药内服、天窗穴为主针刺、颈臂部中药熏蒸及颈部练功导引等。

若有外伤史，痛有定点，入夜为甚，常合《医学衷中参西录》活血效灵丹，加当归15 g、丹参15 g、乳香10 g、没药10 g。当归、丹参养血活血，化瘀止痛，乳香、没药消肿止痛。兼气虚络瘀，常合黄芪桂枝五物汤，加生黄芪15 g、赤芍15 g、大枣3枚。寒湿有化热之象，则去麻黄，减桂枝为6 g，合《温病条辨》宣痹汤，加防己12 g、蚕砂12 g、薏苡仁15 g、滑石10 g清热利湿，通络止痛。肝肾不足，则去桂枝、麻黄，加杜仲12 g、怀牛膝15 g、桑寄生15 g补益肝肾。病久麻木不适，酌加全蝎3～5 g、蜈蚣1～2条、地龙12 g、乌梢蛇10 g血肉有情之品。兼神疲、乏力、舌淡紫，为气虚血瘀，加黄芪、大枣、赤芍益气活血通络止痛。寒湿化热，去桂枝、麻黄温燥发散之品，仿独活寄生汤，加杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾，还需辨别阴阳，加入益阴补阳之品。病久入络，非草木之本所能及，加全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇等血肉有情之品搜剔通络，疗效倍增[16]。

3.2 针刺治疗 何老师主张针刺穴位不在多而在于精，针刺天窗[17]治疗CSR引起的上肢痛麻，再根据兼症选择配穴。

3.2.1 天窗针刺方法 天窗位于颈部，居天位；窗，通孔也。此穴为天部通气之孔穴，能疗耳目诸疾，故名天窗，别名天笼穴。归手太阳小肠经，疏风散寒，通利诸窍。现代解剖学认为，天窗在斜方肌与肩胛提肌之间，分布有枕动静脉及耳后动静脉分支，是颈丛神经的起始处，并且是臂丛神经的走行部位，针刺该穴可松解肌肉，疏经通络止痛。定位及针刺方法：在颈侧部，喉结旁开约3.5寸，胸锁乳突肌的后缘。针刺时，嘱患者正坐，头偏向对侧，显露患侧胸锁乳突肌，以喉结向后作一水平线与胸锁乳突肌后缘的交点向后约0.5寸为进针点，垂直进针，直刺20～25 mm，针感以痠麻胀感放射至患侧指端为度。

3.2.2 配穴选择 辨经选穴。“经脉所过，主治所及”“输主体重节痛”，何老师根据根性痛分布的经络归属，选择所属经络的输穴为配穴，而CSR疼痛、麻木主要涉及手太阳小肠经、足太阳膀胱经、手少阳三焦经和手阳明大肠经，根据病变分布选取后溪、束骨、中渚、三间穴，与颈椎局部取穴相伍，属于远近配穴。辨证选穴：风寒湿痹证选大椎、风池、风府；气滞血瘀证选阿是穴、血海、太冲；气虚血瘀证选足三里、血海；肝肾亏虚证选肝俞、肾俞、太溪。根据兼症配穴：颈项痠痛不适，配手三里、颈百劳，属局部配穴；手指握拳受限，配合谷、后溪；头晕、头重脚轻感，配太阳、风池、天柱；恶心、呕吐，配内关、公孙，属八脉交会穴。

3.2.3 补泻手法 何老师认为，CSR急性期以实证为主，可选远端配穴，使用泻法，对于初学者建议采用单式补泻手法中的捻转和提插补泻，施治过程中对惧针者、老年人要注意刺激量的把握，也可配合电针治疗。CSR缓解期及肝肾亏虚表现为主时，予单式补泻手法后配合温针灸治疗，起到“热补”效果。

3.3 中药熏蒸治疗 《素问·阴阳应象大论》载“其有邪者，渍形以为汗”，马王堆汉墓出土的《五十二病方》已载有熏洗方8首，如用韭和酒煮沸熏治伤科病症等。《金匮要略》记述妇人狐惑病，蚀于阴部应用苦参汤熏洗治疗。《肘后备急方》论述了用黄柏、黄芩熏洗治疗创伤和疡痈。何老师临床治疗CSR应用中药熏蒸，使热能因子与雾化的中药离子直接作用于病患处，舒经通络，活血止痛。一方面热能因子可改善颈部、患侧上肢血液循环，减轻患处软组织炎性水肿，松解软组织紧张，缓解神经压迫，从而缓解根性疼痛；同时热能因子能增加皮肤对中药有效成分吸收，加速皮肤及机体对炎症因子代谢，减轻疼痛。予海桐皮汤合草乌汤加减。海桐皮汤出自《医宗金鉴》，活血散瘀，通络止痛；草乌汤出自《金匮要略》，温经散寒，除湿宣痹。药物组成：生草乌15 g，麻黄15 g，伸筋草30 g，透骨草15 g，红花10 g，艾叶25 g，羌活10 g，独活10 g，防风15 g，花椒15 g，乳香10 g，没药10 g，海桐皮30 g。日1剂，将上药放入熏蒸治疗机中熏蒸患处，每次30 min，每日1次，10次为1个疗程。

3.4 颈部功能锻炼中 中药内服、针灸、推拿、牵引、中药熏蒸等均是患者被动接受治疗，使颈肩部肌群放松，松解粘连，促进炎症介质吸收，减少神经压迫，缓解CSR神经根症状。但若不注意工作和生活方式调整，患者症状易复发。何老师认为，除被动接受治疗外，CSR患者需避免长时间伏案、高枕等不良习惯，同时配合颈肩部功能锻炼，增加颈椎后部肌群力量，提高颈椎稳定性，减少复发。何老师常让患者模仿自然界一些动物的形体活动，如苍龟缩颈、大鹏展翅、白鹅引颈，使项背部肌肉得到充分舒缩、伸展，利于消除项背部肌肉疲劳，并进行肌肉负荷训练，增强肌力。①苍龟缩颈：模仿龟将头颈缩回躯体一样。双手下垂，放在身体后面，同时尽量耸肩、扩胸，头颈向后仰、下缩，两目直视头顶正上方，使颈椎后部、背部肌群强力收缩约3～5 s，之后放松。15次为一组，每日早、晚各做一组。②白鹅引颈：模仿天鹅伸展长颈吞食。在矢状面上以下颏引领头颈，做前伸、后缩的环状活动。3次为一组，每日早、晚各做一组。③大鹏展翅：双臂外展，双手十指交叉，掌心扣于头后部，肩臂向前下用力压头、头项部用力后仰，以相对抗。持续5～10 s，然后完全放松回位。15次为一组，每日早、晚各做一组。

4 典型病例

方某，男，56岁。2018-09-02初诊。主诉：颈肩部僵痛伴双上肢麻痛2个月。现病史：患者自诉平素受凉或劳累后颈肩部痠痛不适，2个月前不慎摔倒，当即感到双上肢麻痛不适，握拳受限，双手指自觉发冷、麻木，夜间难以入睡。当地医院查颈椎MRI示：颈椎退变；第4～6颈椎间盘突出。予塞来昔布胶囊、甲钴胺胶囊、地塞米松磷酸钠注射液治疗，疼痛较前稍缓解，但疼痛仍影响日间正常生活及夜间睡眠。后患者行第4、5、6颈椎间盘消融术，术后双上肢麻痛、握拳受限、冷麻不适仍未得到有效缓解，建议行颈椎前路减压+颈椎固定术，患者因经济原因拒绝，转求中医保守治疗。刻诊：精神疲倦，颈部颈托固定，颈部僵痛，双上肢疼痛，握拳受限，冷麻不适，食纳可，寐差，二便调，舌黯红，苔白，脉弦。查体：第4～6颈椎椎体棘突旁压痛阳性、叩顶试验阴性，双侧臂丛牵拉试验阳性，霍夫曼征阴性，双上肢痛温觉减退，双上肢远端肌力4级，远端末梢血运尚可。西医诊断：CSR。中医诊断：痹证。证属肝肾不足，瘀血阻络。治宜补益肝肾，活血通络止痛。予颈痛方合活效效灵丹加减。药物组成：葛根30 g，桂枝10 g，白芍20 g，赤芍10 g，桑枝30 g，姜黄15 g，鸡血藤20 g，当归15 g，丹参20 g，乳香8 g，没药8 g，延胡索12 g，地龙15 g，全蝎5 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。7剂。予针刺治疗，针刺双侧天窗穴，以双上肢手指端均有痠麻放射感3～5次为度；配穴选第4～6颈夹脊穴，双上肢曲池、合谷、手三里、后溪，平补平泻，留针30 min，针刺治疗7次。予海桐皮汤合草乌汤加减颈部熏蒸治疗，每日1次，治疗7次。同时嘱患者避免长时间低头，枕头高度适中，并告知患者疼痛缓解后行苍龟缩颈、白鹅引颈、大鹏展翅等锻炼颈肩部肌群。2018-09-09二诊，患者诉双上肢麻痛、冷感较前减轻，睡眠较前明显改善，但双手示指仍痛麻不适，遇冷加重，初诊方加细辛3 g、通草12 g，取当归四逆汤之意，温经活血通络；另予天窗穴为主针刺、中药熏蒸继续巩固治疗7次。2018-09-16三诊，患者颈部僵痛、双上肢麻痛、冷感较前明显缓解，睡眠可，但示指、中指仍遗留麻木感，继续以二诊方案巩固治疗7次，同时嘱患者行颈部功能锻炼。后患者症状基本缓解，随访6个月未复发。

按：本例结合患者症状、查体、辅助检查，符合CSR诊断。患者人到中年，肝肾渐亏，气血渐弱，颈部筋脉失于濡养，平素受凉或劳累，加重局部经脉不畅，则颈肩部痠痛不适间作。2个月前下田不慎摔倒，经脉受损，气机失调，血不循经，溢于脉外，离经之血瘀滞于经脉，不通则痛，诱发本病急性加重，则见颈部僵痛，牵连双上肢疼痛、握拳受限、冷麻不适。腰为肾之府，膝为筋之会，肝肾亏虚，腰膝失养，则见腰膝痠软。瘀血内阻，心神不安则寐差。结合患者舌脉，均为肝肾亏虚，瘀血阻络之证。治疗原则为补益肝肾，温经通络，活血止痛。当内外兼治，治疗和预防结合。内服中药方以颈痛方合活血效灵丹加减。方中葛根鼓舞阳明津液布达，通经活络；患者寒湿不甚，减麻黄温燥发散之品。桂枝、白芍、赤芍、甘草配伍温经通络，缓急止痛；延胡索、桑枝、姜黄、鸡血藤引药直达颈臂，加强止痛活血通络功效；患者有明显外伤史，加活血效灵丹中当归、丹参、乳香、没药养血活血，化瘀消肿止痛。兼见肝肾亏虚，加杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾。病久入络，加全蝎、地龙血肉有情之品搜剔通络。全方共达补益肝肾、活血通络止痛功效。针刺治疗以天窗为主穴，配合相应节段颈夹脊穴，双上肢曲池、合谷、手三里、后溪远端取穴，配合海桐皮汤合草乌汤患处熏蒸治疗，共奏宣痹通络、解痉止痛之效。二诊时患者根性疼痛、颈肩部活动受限改善，仍遗留双手示指痛麻不适，遇冷加重，内服中药加细辛3 g、通草12 g，取当归四逆汤之意，加强温经活血通络，外治方法同初诊，继续巩固治疗7次。三诊时患者根性痛症状明显缓解，示指、中指仍遗留麻木感，考虑患者病久入络，继予二诊方巩固治疗，6个月后随访，患者症状基本缓解，未复发。

5 结语

何老师治疗CSR，内服中药主要以颈痛汤为基础方，临证随症加减。外治方面，针刺治疗何老师总结出以天窗为主穴，根据辨经、证及兼症，选取配穴，配合海桐皮汤合草乌汤熏蒸患处，可达到疏通经络、舒筋解痉之效。何老师认为，针刺、中药熏蒸配合中药内服治疗CSR疗效明显优于单纯内服中药或针刺治疗。同时，嘱患者调整不良生活工作习惯，避免长时间低头、枕头高度适中，神经根性疼痛缓解后，配合颈部功能锻炼，增强颈部肌群稳定性。内外合治，共奏舒筋通络、活血止痛之效，治疗CSR疗效显著，且减少复发，可供临床推广使用。

(指导老师：何康乐)