经食道超声心动图监测下评估曲前列尼尔对瓣膜置换者肺动脉高压的缓解作用

郭春燕,吴 莉

(内蒙古医科大学附属医院，内蒙古 呼和浩特市010050)

瓣膜病继发肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)以肺小动脉的血管痉挛、内膜增生、中层肥厚、外膜增生、原位血栓形成、不同程度的炎症和性状改变等为特征，临床表现为肺动脉压进行性升高并最终导致右心衰竭，主要分为心脏、肺、肺血管3种[1-2]。风湿性心脏病(rheumatic heart disease，RHD)是我国继发肺动脉高压的常见病因之一，长期瓣膜病变可导致严重肺静脉淤血，引起PAH的发生。肺小动脉狭窄导致右心室排空障碍，肺动脉压必须上升至能使血流有效通过肺小动脉与二尖瓣瓣口的双重阻碍高度，因而主肺动脉逐渐增粗，右心室壁发生肥厚，最终发展为右心衰竭阶段[3-4]。PAH在引起右心室增大的同时也使左心室舒张末期内径扩大及心肌重构，从而加重心脏衰竭，手术中体外循环缺血-再灌注损伤更加重了PAH和器官损伤，造成右心功能障碍和术后低心排综合征[5]。所以，合并肺动脉高压特别是重度肺动脉高压会导致瓣膜病手术患者围手术期死亡率增加。瓣膜病继发肺动脉高压属于阻塞性PAH，即使解除梗阻，在术后 24 h内肺循环阻力亦不会明显下降，部分患者肺动脉压力较术前还会增加，导致右心负荷较重，肺的氧合功能更差[6]。因此，术中和术后经食道超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)监测下使用有效药物降低肺动脉压至关重要。本研究分析了TEE监测下应用曲前列尼尔对风湿性瓣膜病合并肺动脉高压患者的影响，为临床手术治疗肺动脉高压患者提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月至2019年9月期间医院收治的风湿性瓣膜病合并肺动脉高压且拟行瓣膜置换术的45例患者作为研究对象，按随机数字表法将所选患者分为3组各15例。低剂量组中男性患者10例，女性患者5例，年龄52-84岁，平均年龄(71.4±5.3)岁。病程1-5年，平均病程(2.8±0.4)年。体质指数(Body Mass Index，BMI)为18.4-24.9 kg/m2，平均BMI(21.72±0.65)kg/m2。高剂量组中男性患者8例，女性患者7例，年龄55-85岁，平均年龄(71.8±5.2)岁。病程1-6年，平均病程(2.6±0.6)年。BMI为18.6-24.2 kg/m2，平均BMI(21.64±0.53)kg/m2。对照组中男性患者9例，女性患者6例，年龄54-86岁，平均年龄(71.2±5.5)岁。病程1-5年，平均病程(2.6±0.6)年。BMI为18.1-25.2 kg/m2，平均BMI(21.76±0.48)kg/m2。3组患者上述资料(性别、年龄、病程以及BMI)对比，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)符合风湿性瓣膜病诊断标准的患者；(2)术前经胸心脏超声检查显示为肺动脉高压者；(3)拟行瓣膜置换术患者；(4)同意参与本研究并签署知情同意书的患者。

排除标准：(1)甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒感染者；(2)自身免疫性疾病患者；(3)恶性肿瘤患者；(4)严重的脑血管疾病患者；(5)睡眠障碍患者；(6)各种精神疾病的患者；(7)肝肾功能不全的患者；(8)凝血异常者；(9)药物滥用者；(10)酗酒者。

失联原因以及应对措施：(1)预计原因：受试者退出试验；受试者转院治疗；(2)应对措施：遵照入选和排除标准按1∶1比例补充。

伦理学问题：(1)本研究已经获得医院医学伦理委员会批准同意；(2)受试者及家属签署同意参与研究的同意书；(3)依据临床指南的相关原则充分保障受试者的治疗安全；(4)对患者诊疗记录进行保密，保护受试者的隐私权。

1.2 方法

所有患者均进行气管插管全麻，采用多功能生命体征监护仪进行常规心电、血压、呼吸等监测。低剂量组患者给予6 ng/(kg·min)曲前列尼尔静脉泵注；高剂量组患者给予12 ng/(kg·min)曲前列尼尔静脉泵注；对照组患者给予生理盐水静脉泵注。常规全凭静脉麻醉，连接麻醉呼吸机行机械通气，调节动脉血氧分压高于60 mmHg，二氧化碳分压30-35 mmHg，给予患者BIS监测，BIS值控制在40-60。

1.3 观察指标

观察3组患者麻醉诱导后(T0)、体外循环开始前(T1)、外循环结束时(T2)和体外循环结束后(T3)血流动力学水平，包括收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)以及血氧饱和度(arterial oxygen saturation，SaO2)水平。观察T1、T2以及T3时间点3组患者氧合指标水平，包括肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure，PASP)、肺动脉舒张压(pulmonary artery diastolic pressure，PADP)以及肺动脉平均压(pulmonary arterial mean pressure，PAMP)水平。观察3组患者术中不良反应情况。无右室流出道、肺动脉狭窄和室间隔缺损时采用三尖瓣反流(tricuspid regurgitation，TR)压差法计算PASP。根据简化的伯努利方程算出最大反流压差，即右心室与右心房之间压力阶差ΔP=右心室-右心房(ΔP=4V2)，应用公式： PASP=4V2(TRmax)+ RAP，即肺动脉压=4(三尖瓣最大反流速度)2+ 右心房压。而右房压则根据三尖瓣返流程度决定：三尖瓣轻度反流，右房内径正常或轻度增大时RAP=5 mmHg；三尖瓣中度反流，右房中度扩大时RAP=10 mmHg；三尖瓣重度反流，右房极度增大时RAP=15 mmHg。有室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)，无右室流出道和肺动脉狭窄时用室间隔分流压差法计算肺动脉压：肺动脉压=肱动脉收缩压-4×(室缺最大分流速度)2。有动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)，无右室流出道和肺动脉狭窄时用大动脉水平分流压差计算肺动脉压：肺动脉压=肱动脉收缩压-4×(动脉导管未闭最大分流速度)2。肺动脉舒张压=4×(肺动脉瓣最大反流速度)2+右房舒张压。 胸骨旁心底大动脉短轴切面，以连续多普勒(continuous-wave doppler，CW)取样线获取肺动脉反流频谱，将频谱按时间分3等份，即舒张早、中、晚3期，测量舒张早期肺动脉瓣最大反流压差，即为肺动脉平均压差，公式：肺动脉平均压=(PASP+2PADP)/3[7]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 3组患者各时间点血流动力学水平对比

3组患者SBP、DBP水平在各时间点中对比差异均无统计学意义(P>0.05)；3组患者HR水平在T0和T1时刻对比差异无统计学意义(P>0.05)，T2和T3时刻高剂量组HR水平低于低剂量组，低剂量组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。3组患者SaO2水平在T0-T2时刻对比差异无统计学意义(P>0.05)，T3时刻高剂量组SaO2水平高于低剂量组，低剂量组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者各时间点血流动力学水平对比(n=15)

2.2 3组患者各时间点氧合指标水平对比

3组患者在T1时刻PASP、PADP以及PAMP水平对比差异均无统计学意义(P>0.05)；在T2-T3时刻高剂量组PASP、PADP以及PAMP水平均低于低剂量组，低剂量组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者各时间点氧合指标水平对比(n=15)

2.3 3组患者术中不良反应情况对比

3组患者术中均未发生不良反应，手术均顺利完成。

3 讨论

PAH是风湿性瓣膜病最常见的继发性病理变化之一，在瓣膜置换术后患者肺动脉压力明显降低，但术后早期PAH却持续存在，是患者术后死亡的重要原因之一。因此对合并肺动脉高压的风湿性瓣膜病患者在手术期间加强心肺保护，控制肺血管阻力，是改善患者预后的重要措施[8-9]。

曲前列尼尔具有类前列环素(PGI2)的效果，能明显扩张肺动脉血管，通过抑制血小板的凝集、释放和黏附作用，从而降低肺动脉压力和血管阻力[10]。在2004年，美国食品药物管理局(FDA)批准采用曲前列尼尔治疗肺动脉高压。2015年欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会(ESC/ERS)在治疗肺动脉高压指南中也明确了曲前列尼尔对肺动脉高压具有明显改善作用，且对患者心功能有所改善[11]。有研究[12]中采用曲前列尼尔治疗先天性心脏病合并肺动脉高压患儿，结果发现使用曲前列尼尔治疗的患儿手术预后效果较好，肺动脉收缩压和舒张压明显降低，患儿存活率明显升高，表明曲前列尼尔能有效改善肺动脉高压患者的肺动脉压力，扩张肺血管，降低死亡率。在本研究中通过TEE监测患者手术治疗过程，采用曲前列尼尔对医院风湿性瓣膜病合并肺动脉高压患者进行研究，将患者按照曲前列尼尔的剂量分为低剂量组(6 ng/kg·min)、高剂量组(12 ng/kg·min)以及使用生理盐水的对照组，结果显示，3组患者在治疗过程中血压水平并无明显差异，但T2-T3时刻，高剂量组患者心率明显低于低剂量组，低剂量组低于对照组，且在T3时刻高剂量组SaO2水平高于低剂量组，低剂量组高于对照组。结果表明对风湿性瓣膜病合并肺动脉高压的患者使用曲前列尼尔能明显改善患者心功能，增加血氧饱和度，使患者生命体征更加平稳，且剂量较高的曲前列尼尔效果更好。在观察各时间点3组患者的氧合指标发现，T2-T3时刻高剂量组PASP、PADP以及PAMP水平明显低于低剂量组，低剂量组低于对照组，结果提示采用曲前列尼尔治疗的患者术中肺动脉压力明显降低，且较大剂量的曲前列尼尔在降低肺动脉压力上效果更佳。这是由于曲前列尼尔通过扩张肺动脉血管床，降低了肺血管的阻力；且其具有抑制血小板聚集、黏附的作用，能改善右心室收缩功能，抑制平滑肌的收缩，有效降低了肺动脉压力，保障患者术中安全。虽然也有部分报道曲前列尼尔在使用过程中出现恶心、呕吐等消化道症状，但并无严重不良反应，且在本研究中患者均未发生不良反应，可见曲前列尼尔的安全性较高。

综上所述，风湿性瓣膜病合并肺动脉高压患者进行瓣膜置换时，在TEE监测下使用曲前列尼尔能明显改善患者心功能，降低肺部循环阻力，保障患者手术安全，安全性较高，值得临床应用及推广。