特发性膜性肾病足细胞的电镜观察分析

付晓宇，邱明珠，刘庆宏，李 敏，郑智勇*

(1.中国人民解放军联勤保障部队第900医院 病理科，福建 福州350025；2．福建医科大学附属龙岩第一医院 病理科)

特发性膜性肾病(IMN)是一种常见的自身免疫性肾小球疾病，是成人肾病综合征的主要病因，其病理表现为肾小球基底膜上皮细胞内免疫复合物的形成和肾小球基底膜的弥漫性增厚。肾小球足细胞和(或)基底膜的抗原形成免疫复合物，激活补体，导致滤过屏障受损，进而引起蛋白尿等临床表现[1]。约40%的IMN患者在5-15年内进展为终末期肾功能衰竭，因此，对IMN疾病临床特点及预后认知，及早甄别影响IMN的预后因素，可能有助于延缓该疾病的进展[2]。近年来研究发现[3]，IMN主要的自身抗原有2种，一种主要的自身抗原是磷脂酶A2受体(PLA2R)，另一种自身抗原是血小板反应蛋白7A域(THSD7A)。同时补体系统对于IMN的发病机制也十分重要，上皮下免疫沉积物激活补体系统，其开始活化C3，转化C5，随后在足细胞膜中形成C5b-9复合物，促使膜攻击复合物(MAC)形成，破坏足细胞[4]，足细胞受损是IMN发病的第一站，如果能在足细胞受损阶段及时识别IMN，及时采用药物干预，将有效减缓疾病进程。本文旨在通过透射电镜对IMN足细胞的超微结构观察，收集IMN足细胞病变的形态学证据并总结病变的共性，从而为在疾病早期诊断提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料收集中国人民解放军联勤保障部队900医院病理科2014年6月-2017年9月明确诊断IMN并同时送检电镜样本的标本53例，疾病对照组狼疮性肾炎(V型)(继发膜性肾病，SMN)17例，正常对照组15例(外伤性肾切除标本形态学正常的肾组织)。

1.2 透射电镜样本制备肾穿组织块在2.5%戊二醛中浸泡2 h，在4℃下固定，然后用1%四氧化锇固定。然后进行脱水、EPON包埋和超薄切片。超薄切片被放置在一个铜网上，每个样本均做3个铜网，并在电子显微镜下观察(HT7700；日立，日本东京)。

1.3 病理评分标准透射电镜足细胞病变评分：(1)根据预实验观察结果，设定病变明显的指标：足突融合/微绒毛变性、自噬溶酶体、线粒体肿胀、脂滴/蛋白滴及细胞膜破损；无病变为阴性，有病变为阳性。(2)自噬溶酶体计数：每个病例5-10个足细胞自噬溶酶体的平均数目。

2 结果

透射电镜检查53例IMN中找到肾小球(3-6个)。均见足突融合/微绒毛变性和自噬体；其中38例足细胞线粒体肿胀；35例细胞膜破损(图1)；19例脂滴/蛋白滴(表1)。正常对照组(图2)15例，15例有自噬体；只有1例足突融合/微绒毛变性；1例线粒体肿胀；1例脂滴/蛋白滴。SMN(V型)(图3)有17自噬体；5例线粒体肿胀(图4)；1例脂滴/蛋白滴，1例足突融合/微绒毛变性。

表1 足细胞病变比较

图1-4 正常肾小球及 MN足细胞的电镜图像(EM)

3 讨论

膜性肾病病理学表现为上皮下免疫复合物沉积，通过光镜可观察到肾小球基底膜的弥散性增厚，免疫荧光可观察到 IgG 和补体沿着肾小球毛细血管襻的线状颗粒沉积。但组织病理学不能完全反映临床病因，对于一些找不到病因的膜性肾病则称为特发性膜性肾病。

研究表明[5]，IMN有较大的预后差异,大约1/3的患者可以不经治疗自发缓解，另有1/3的患者可在5-10年内进展为终末期肾病(eESKD)，其余可发展为非进展性慢性肾脏病(CKD)。对于IMN[6]免疫反应过程中涉及2种自身抗原 PLA2R和THSD7A。文献报道抗PLA2R检测对原发膜性肾病的特异性接近100%，但在一些继发性疾病如乙型[7]和丙型肝炎、癌症和肉瘤患者中也发现抗PLA2R的阳性表达，故对于INM的诊断我们还需要更多的证据。

上皮下免疫沉积物激活补体系统，其开始活化C3组分，转化C5，随后在足细胞膜中形成C5b-9复合物，促使膜攻击复合物形成，以激活多种信号通路，这些通路共同导致氧化剂、蛋白酶、生长因子和细胞外基质成分的产生增加，以及核膜破裂、凋亡、自噬，肌动蛋白细胞骨架的重塑、细胞周期阻滞引起的DNA损伤以及受损细胞的分离[4，8-9]，最终导致足细胞形态结构的受损。

文献中报道自噬[10]是一种参与蛋白质大量降解和细胞器周转的细胞机制。多项研究表明，肾小管上皮细胞自噬在小鼠肾小管间质障碍模型中存在重要意义。同时足细胞自噬空泡数与尿蛋白量呈正相关，与血清白蛋白水平呈负相关[10]，但是自噬在调节人类肾小球疾病中的作用尚不清楚。本研究观察了自噬的形态学证据及其与足细胞超微结构变化的关系，自噬是细胞蛋白质大量降解的过程。胞质被自噬小体的双膜结构所包围，传递到溶酶体，然后在细胞质中形成液泡[11]。溶酶体中的分解产物随后被回收给细胞质。自噬体是含有胞内细胞器，如内质网和线粒体[12]的双层膜结构。但是本研究中测定的自噬体的数量在IMN、SMN和正常对照组中都没有差异，可能与设定的标准及观察的自噬体的形态学的标准存在关系。

综上所述，本研究通过对IMN足细胞形态的观察和总结，发现足突融合/微绒毛变性、线粒体肿胀、脂滴/蛋白滴及细胞膜破损等可以作为IMN早期改变的形态学证据，同时也可以为IMN鉴别诊断提供帮助。