虚实结合挂线法治疗骨盆直肠间隙脓肿的临床效果

乌云格日乐， 曹雪丽

肛门直肠周围脓肿一般指肛门腺感染化脓蔓延至肛管直肠周围形成的脓肿。本病多见于20～40岁青壮年[1]。骨盆直肠间隙脓肿是一种少见的类型。位于肛提肌以上，顶部为盆腔腹膜，位置隐深。从临床上看此型属于高位肌间隙脓肿。患者周身症状明显、自觉直肠内有明显沉重坠胀感，有时排便困难。直肠内指诊时感到直肠内灼热，直肠壁饱满隆起。有压痛和波动感。肛门周围脓肿很难自愈，手术治疗是必需的。而且越早处理越好，若等待肿胀表面出现波动再作打算只能招致炎症扩散的危险和增加患者的痛苦[2]。采用虚实结合挂线法治疗高位骨盆直肠间隙脓肿一期根治，疗效满意[3]。本研究采用虚实结合挂线法治疗骨盆直肠间隙脓肿，并与传统挂线法进行比较。以期为临床术式选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年6月—2020年6月内蒙古自治区呼伦贝尔市中蒙医院肛肠科收治的36例骨盆直肠间隙脓肿患者。病情均符合高位肛周脓肿诊断标准，入院时经过指诊、探针、影像学检查技术确定脓腔超过肛提肌。根据治疗方式的差异分为治疗组和对照组各18例。治疗组中男16例，女2例；年龄20～41岁，平均（33.11±5.80）岁，病程7～14 d，平均（10.00±2.09）d。对照组中男12例，女6例；年龄18～60岁，平均（32.17±11.02）岁，病程7～14 d，平均（10.17±1.82）d，两组患者性别、年龄、病程差异均无统计学意义（P>0.05）具有可比性。

1.2 诊断与纳入排除标准 纳入标准：1）符合2016年版美国结直肠外科医师学会《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》[4]，且脓肿位于肛提肌以上间隙，属高位肛周脓肿。2）年龄18～60岁。3）无手术禁忌证。排除标准：1）伴有严重心脑血管疾病或肝肾功能障碍的严重原发性疾病。2）伴有克罗恩病、溃疡性结肠炎、肛门直肠肿瘤等。3）伴有肛门失禁、肛门感觉异常。4）妊娠和哺乳期的妇女，精神病患者。5）因特异性感染、外伤所导致的肛周脓肿。

1.3 方法 术前两组均行理化检查及肠道准备。治疗组采用虚实结合挂线法。腰麻，取截石位。用拇指、食指双合诊，明确脓肿部位及大小范围，在肛旁对应处穿刺定位行放射状切开皮肤及皮下组织，弯血管钳探入脓腔，引流脓液，再以手指探入脓腔，分离纤维间隔，排尽脓液。用弯止血钳伸入脓腔，在左手食指肛管内引导下，由脓腔顶端肠壁薄弱处穿出，直接沿止血钳垂直切开至齿线，向上延伸0.5～1.0 cm，齿状线以上部分以4股10号丝线挂实线，做引流，一周左右实线松弛变成虚线，勒紧使组织粘连在一起，保留肛门直肠环，保护肛门功能。脓腔壁纤维化部分可以划开#字，通过组织修复使无活力组织自然脱落。对脓腔较大者可开窗引流，与肛门外切口之间挂橡皮筋浮线做等压引流，保持引流通畅即可。对照组采用传统橡皮筋挂线术，手术方法基本同治疗组，但在齿状线以上脓腔挂橡皮筋，结扎橡皮筋的两端使橡皮筋的张力适当。挂线间隔7天紧线1次，直至挂线脱落为止。两组均采取术中充分止血，少许修剪创缘。创面注射复方亚甲蓝长效止痛剂，肛管内放置排气管防止腹胀。肛管及切口内填塞中药止血生肌散凡士林油纱条（院内自制），外敷无菌纱布固定。两组术后常规给予抗生素3～5 d，次日开始日两次中药祛毒汤熏洗坐浴，局部常规消毒后去腐生肌散凡士林油纱条换药（院内自制）。

1.4 疗效评估 比较两组患者术后肛门疼痛、肛门功能、疗效。观察两组患者治疗后的疼痛程度，判定标准：0分为无痛；1分为患者感觉到疼痛，不影响睡眠；2分为患者疼痛明显，轻度影响睡眠以及日常活动；3分为患者剧痛，疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒。肛门功能评分采用肛门失禁wexner评分系统（0=正常，20=完全失禁），将肛门功能评分量化4级评分。wexner评分0～5分为1分；wexner评分6～10分为2分；wexner评分11～15分为3分；wexner评分16～20分为4分[5-6]；根据国家中医药管理局制订《中医病证诊断疗效标准》[7]治愈：症状体征消失，创口完全愈合；显效：症状体征改善，创口未愈；有效：症状体征有所改善，创口未愈。无效：症状体征均无变化。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS19.0进行分析。计量资料用表示，组间比较采用t检验，计数资料用例（%）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组治愈17例，显效1例，总治愈率94%；对照组治愈15例，显效2例，有效1例，总治愈率83%，两组治愈率差异无统计学意义（P>0.05）。术后第1、7、14、21天，治疗组的创面疼痛程度评分、肛门功能Wexner评分及创面愈合时间均小于对照组，差异有统计学意义，见表1、2。随访1年后，治疗组均无复发，对照组复发1例。

表1 两组术后创面疼痛程度评分比较

表2 两组术后肛门功能评分、创面愈合时间比较

3 讨论

高位肛周脓肿是肛周脓肿中较为复杂且治疗难度较大的一种，发病与生活习惯、免疫力等有关[8]。内口若不及时做相应的处理，绝大多数将形成肛瘘，有报道显示后遗肛瘘为97%[9]。病人需行二次手术治疗，增加病人痛苦及经济负担。形成肛瘘后容易出现诸多并发症，如肛周湿疹、肛门畸形、黏膜外翻、瘢痕狭窄、肛门失禁。反复感染者甚至可导致肛门癌。若一次性切开肛周脓肿内口及过多肛门括约肌，虽然可以一期根治，但可能会切断肛管直肠环，易导致术后肛门功能不全[10]。寻求一种既能减轻疼痛，又降低其致瘘率的手术方法，是我们长久以来的目标[11]。我们采用虚实结合挂线法治疗高位肛周脓肿一期根治术取得满意疗效。应用该法必须注意以下事项：1）清除感染的肛门腺比较关键。99%的肛门直肠周围脓肿的发生与肛门腺感染化脓有关[12]。切开脓肿的同时寻找原发病灶，清除感染肛门腺，（使内口与脓腔敞开引流达到愈合）。对内口进行规范处理，术中尽量保持脓腔壁的完整性，避免对周围正常组织的破坏[13]。2）挂丝线治疗是对于患者肛门功能的保护更具有优势、使脓腔引流更通畅，当脓腔内肉芽填充后,剪去丝线,从而保证了肛门括约肌功能,舍弃了单一挂线的勒断作用。3）术后治疗不能忽视。中药坐浴，清热祛湿、疏风解毒，活血化瘀之功、可有效减轻肛肠术后的疼痛及水肿，有助于患者早期恢复，现已广泛应用于肛肠外科术后治疗中，且效果良好[14]。先以药液蒸气熏蒸患部15 min，待温度可耐受时，坐浴20 min[15]。防止便秘。术后在炎症期脓腐坏死组织较多，中医学人为“腐肉不去，新肉难生”，王业皇教授倡导可在冲洗后用无菌纱布擦拭创面分泌物，以及选用提脓祛腐类中药，促进创面愈合[16]。日2次祛腐生肌散凡士林油纱条换药（院内自制），1周后改成日1次换药。嘱病人适当下床活动，利于引流。第2周分泌物减少肉芽组织开始生长。第3周已无分泌物，肉芽组织生长较快，如切口肉芽组织增生影响创缘上皮生长，应及时修剪肉芽肿。4）保留肛直环。肛门直肠手术要特别注意保护肛管直肠环。要注意避免损伤过多的括约肌及皮肤及皮下组织，防止造成组织缺损形成较深的瘢痕沟从而影响肛门闭合[17]。传统挂线方法治疗高位肛周脓肿为通过间断紧线慢性勒割皮下组织及肛门括约肌，因而每紧线一次刺激括约肌痉挛可至剧烈疼痛，组织损伤多、疗程长、肛门外观易变形、肛门形成瘢痕沟、瘢痕组织弹性差，导致肛门收缩不全。碱性肠液由瘢痕沟外溢使肛周潮湿，导致肛门湿疹、引起瘙痒，影响正常生活。采用虚实结合挂线法治疗高位肛周脓肿，治疗过程中不紧线可有效保护肛门括约肌功能。挂线以内的部分组织，在逐渐切开的过程中，基底创面同时逐渐开始愈合。括约肌虽然部分被切断，但断端已被瘢痕组织所固定，肛直环不完全断开。因此病人痛苦小、组织损伤少、愈合后瘢痕小、疗程短，可有效保护肛门的形态、避免发生肛门部分功能障碍等并发症及后遗症。