基于古今医案云平台分析名医谢沛霖教授治疗慢性胃炎用药规律

付康乐,谢 勰,谢沛霖,*

(1.湖北中医药大学,湖北 武汉430065;2.武汉市中西医结合医院,湖北 武汉430022)

慢性胃炎是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变[1],可归属于祖国医学中“胃脘痛”或“痞满”等范畴。其发病率与幽门螺杆菌感染高度相关,并随年龄增长而增加[2]。大多数患者可无明显症状,有症状者主要表现为上腹痛、腹胀、早饱、嗳气等消化不良表现,部分还伴焦虑、抑郁等精神症状,对患者的生活造成极大影响。

谢沛霖教授,博士生导师,二级教授,国家优秀中医人才,武汉市名中医。从事临床、科研、教学及管理工作30余年,治学严谨,对脾胃病治疗有独到之处。本研究基于古今医案云平台V 2.3.5,对所收集、整理的谢沛霖教授治疗慢性胃炎的医案进行数据挖掘,以探讨谢沛霖教授论治慢性胃炎的用药规律,报道如下。

1 资料与方法

1.1 数据来源

选择谢沛霖教授2020年1月1日-2020年12月31日在武汉市中西医结合医院门诊部的门诊病例为来源。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准:①诊断为“慢性胃炎”“胃脘痛”“胃痞”;②处方为汤剂;③服用方法为内服。排除标准:①多次就诊者取首诊病案;②胃镜检查发现器质性病变。

1.3 数据规范

选择古今医案云平台V 2.3.5中医案统计分析模块,由课题组两位成员培训后录入,核验无误后利用医案标准化功能标准化处理上述医案涉及的证型及中药。参照《中华人民共和国药典》《中医证候规范》规范中医证型及饮片名称,如“脾虚湿盛”规范为“脾虚湿困”,“法半夏”规范为“半夏”,“吴萸”规范为“吴茱萸”等。

1.4 数据分析

运用古今医案云平台(中国中医科学院研制)医案统计分析-数据挖掘分析功能,对录入数据中证型、中药及其属性进行频数统计,利用聚类分析得到常用中药分类,利用复杂网络分析得出核心中药组成。

2 结果

2.1 整理结果

按照上述纳入排除标准,得到医案143例,包含中药方剂143首,共使用到中药159味。

2.2 中医证候频数

对134首处方证型进行频数统计,共出现中医证候13类,证型以脾虚肝旺、脾胃气虚以及肝胃不和为主(见表1)。

表1 医案中医证型频次统计

2.3 用药频次统计

对143首治疗慢性胃炎疾病的方剂进行频次统计,频次≥20的中药共18味,频次排名前五的分别为黄连、茯苓、白术、半夏、旋覆花。出现频次前20位中药如图1。

图1 慢性胃炎中药分布

2.4 中药属性分析

2.4.1 中药四气统计 对143首治疗慢性胃炎的中药方剂数据进行药物四气统计,得到使用频次较高的药物四气从高到低的频次排列结果,其中以温性药物使用最高,为336次。频次排序为温、平、寒、微寒、微温,大寒大热之药使用甚少。如图2。

图2 中药四气统计频次

2.4.2 中药五味统计 对143首治疗慢性胃炎的中药方剂数据进行药物五味统计,得到使用频次较高的药物五味从高到低的频次排列结果,其中以苦味、甘味、辛味药物使用频率远高于其他,分别为606次、466次、432次,排序分别为苦、甘、幸、酸、淡、咸、微苦、涩。如图3。

图3 中药五味统计频次

2.4.3 中药归经统计 对143首治疗慢性胃炎的中药方剂数据进行药物归经统计,得到使用频次较高的药物归经从高到低的频次排列结果,入脾、胃、肺、肝经中药最多,占640、555、497、388,远高于其他药物。排名依次为脾、胃、肺、肝、心、肾、大肠。见图4。

图4 中药归经统计频次

2.4.4 中药功效统计 通过功效统计可见,143首方剂中药物功效按频次由高到低排列,前五项分别为清热解毒、安胎、燥湿化痰、清热燥湿、泻火解毒。见表2。

表2 中药功效统计频次

2.5 常用药对

通过关联规则方法分析处方数据中的中药-中药关系,设置置信度0.5,支持度0.18,得到药对关联规则22对(表格3)。在药对关联规则中,支持度最高组是白术-茯苓,置信度最高的是黄芩-黄连,提升度均>4的药组均为吴茱萸、木香组成。此外所有规则提升度均>1,表明各个规则前后项之间均存在关联性。

表3 中药-中药关联规则分析

2.6 聚类分析

对143首方剂中常用中药进行聚类分析。采用Lance距离,利用最长距离法,对于出现频次前18的中药进行聚类分析,结果表明,根据距离60可将高频药物分为7类,见图5。第1类:枳实;第2类:旋覆花、吴茱萸、木香;第3类:山香圆叶、浙贝母、蒲公英、黄连、黄芩;第4类:土茯苓、赤芍;第5类:红曲;第6类:甘草;第7类:半夏、陈皮、太子参、茯苓、白术。

图5 中药聚类分析

2.7 复杂网络分析

选取古今医案云平台V 2.3.5中多维分析模块的复杂网络分析,对医案处方中中药-中药的关系进行分析,设置边权重为69,输出中药-中药的网络关系,对网络进行可视化,生成网络图,见图6。其核心药物组成为黄连、吴茱萸、柴胡、枳实、赤芍、茯苓、白术七味药。

图6 中药-中药网络图

3 医案举隅

万某,男,34岁,2020年11月2日初诊,症见:胃脘胀满,食后加重,嗳气矢气后胀满减轻,呃逆频作,泛酸,形体消瘦,大便尚可。舌质红,苔黄有裂纹,脉弦。平素有复发性口腔溃疡,辅助检查胃镜提示:慢性浅表性胃炎伴胆汁返流。西医诊断:慢性胃炎。中医诊断:胃脘痛。中医证型:脾虚肝旺。处方:半夏10 g,川黄连8 g,黄芩10 g,太子参15g,炮姜2.5g,甘草8 g,旋覆花(另包)15 g,枳壳10 g,苏梗10g,厚朴10g,焦三仙各10 g,杏仁10 g,7剂,水煎服,早晚分服。

2020年11月9日复诊,诸症减轻,仍感有烧灼感,饥饿时泛酸重,大便不成形。舌质红,苔黄有裂纹,脉弦。上方加茵陈15g,共12剂,水煎服,早晚分服。

按:中焦脾胃之气既伤,则其升清降浊功能失施,故呃逆、返酸、腹泻或便秘。否而不泰为痞,散痞者必以辛,故用姜、夏,半夏入胃为主药,辛开散结,降逆止呕,以除痞满呃逆返酸之证,辅以炮姜辛温祛寒;泻心者必以苦,故用芩、连苦寒泄热;辛开散结痞,苦泄降呃逆。另用太子参、甘草和其中,交阴阳通上下,佐以厚朴、枳壳宽中理气,杏仁润肠通便。全方诸药相配辛开苦降,寒温并用,补泻同施,共奏泻心消痞、调和寒热、补中扶正、交通上下之功。

临证之妙,存乎于心。临床上半夏泻心汤应用的关键在于药物的配伍、剂量的选择,如可依据患者的舌苔来调整方中药物的用量,患者舌苔以黄腻为主,则重用芩、连,轻用炮姜,如舌苔现白滑之象,则重用炮姜,减芩、连等。又如太子参的应用,因其善养,且能祛痞,故在应用半夏泻心汤时多喜用太子参而不用党参。肺主气,肺气利,则诸气兼利。肺与大肠相表里,所以,在临床运用本方时,常加入杏仁,杏仁有降肺气,质润多油,故又有润肠通便之功,可以促进脾胃升降功能,同时杏仁中含有氢氰酸,可以调节胃肠蠕动,杏仁味苦下气,且富含脂肪油。脂肪油能提高肠内容物对黏膜的润滑作用,故杏仁有润肠通便之功能。

4 讨论

4.1 谢沛霖教授对慢性胃炎中医辨证及病机认识

谢沛霖教授认为,慢性胃炎的发生总不离“虚”与“滞”二字,脾胃虚弱是基础,气机升降失调、气机运化呆滞是主因。其核心病机是脾胃气机升降失常。故《黄帝内经》云“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生胀。”脾胃气虚者,则升降失司、运化不力。脾气不升,则不能布散精微;运化无力,食饮停滞而湿热内生;胃气不降,上逆反酸呕呃,降气不足,则腑气不通,而六腑以通为顺,以闭为病。数据挖掘结果显示,在143个论治慢性胃炎的方剂中,证型主要为脾虚肝旺、脾胃气虚以及肝胃不和,此与熊壮等人统计结果基本一致[3]。故其在辨证施治时多以抑木扶土、补益脾胃、疏肝理气立法。

4.2 谢沛霖教授治疗慢性胃炎用药经验

谢教授在治疗慢性胃炎时,主张“疏肝健脾、调畅气机”之大法,正如“天地生杀之理,在乎升降浮沉之间”。

数据挖掘发现,谢沛霖教授治疗慢性胃炎时,药物以黄连、茯苓、白术、半夏、旋覆花使用最为频繁,在统计的143首方剂中,功效以清热解毒药、健脾理气药居多。而四气统计分布中,以温性药物使用最高,其次依次为温、平、寒、微寒、微温,大寒大热之药使用甚少,正如古人云“治中焦如衡,非平不安”。药物五味统计中以苦味、甘味、辛味药物使用频率远高于其他,其后为酸、淡、咸、微苦、涩味等药物。苦者“能泄、能燥、能坚”,是对于慢性胃炎中湿困脾胃、中焦困厄,或脾虚湿困的治则;甘“能补、能和、能缓”,既能补益脾胃,又能缓急止痛调和药性,减轻胃脘部不适;而辛味药,“能散、能行”对于肝气郁结、中焦气机阻滞甚至瘀血阻络都有显效。在药物归经属性上,143首方剂中以入脾、胃、肺、肝经中药最多,排名依次为脾、胃、肺、肝、心、肾、大肠经。归经脾胃药物使用最多,恰如药到病所,直中要害;次为入肺肝二经药物,合入龙虎回环,左升右降,畅达全身气机,以利中枢[4]。

在药物配伍上,我们通过对收集的谢沛霖教授处方数据进行统计分析发现,自信度大于0.9的配伍为白术-茯苓、吴茱萸-黄连、吴茱萸-木香、木香-黄连。茯苓白术为健脾益气燥湿常用配伍,现代研究表明,茯苓-白术经典配伍其化学成分作用靶点与利水渗湿、健脾益气、宁心的功效是符合的[5]。而吴茱萸、黄连、木香为局方香连丸组成,用于清热化湿、行气止痛,诸多学者对于此方进行现代药理研究,发现其不仅可以抑制胃酸分泌还具有一定的抗炎作用[6]。在聚类分析中,得到7类药物,其中第1类为枳实与第2类:旋覆花、吴茱萸、木香都是调畅气机常用药物或组合;而第3类:山香圆叶、浙贝母、蒲公英、黄连、黄芩与第4类:土茯苓、赤芍多为清热解毒化痰之药;第5类:红曲,活血祛痰、健脾消食、化浊降脂之效;第6类:甘草与第7类:半夏、陈皮、太子参、茯苓、白术为六君子汤。以上七组药物与中药、证型分析吻合,针对慢性胃炎脾胃气虚、肝胃不和、脾胃湿热等证型有较好的疗效。在复杂网络分析中,得到了谢沛霖教授论治慢性胃炎的“核心处方”,其构成为:黄连、吴茱萸、柴胡、枳实、赤芍、茯苓、白术七味药。此“核心处方”由左金丸、四逆散和四君子汤化裁而来,左金丸者,辛开苦降;四逆散载于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》中“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”,是疏肝健脾基础方[7];而四君子汤,则是健脾益气基础方。

综上所述,谢沛霖教授认为“脾胃虚弱,气机升降失调”为胃脘病发生的核心病机,治疗上应采取“疏肝健脾、调畅气机”大法,其中补益脾胃为体,辛开苦降、调畅气机为用,体用并举,标本兼治。