三种手术入路在胸腰段椎体骨折治疗中的对比研究

吴健，宋丰强，邢文韬

(安徽省庐江县人民医院，安徽庐江 231500)

对于无神经脊髓损伤的胸腰段椎体骨折，后路椎弓根钉棒内固定手术是首选的治疗方案。传统后路手术需广泛剥离软组织，出血量多，损伤大，甚至遗留慢性疼痛[1,2]。近年来，经皮椎弓根螺钉内固定(percutaneous pedicle screw fixation,PPSF)和微创Wiltse入路椎弓根螺钉内固定(minimal invasive Wiltse pedicle screw fixation,MWPSF)逐渐替代了传统开放置钉术[3,4]，但目前关于这三种置钉手术的疗效比较较少。本研究旨在比较传统入路置钉、PPSF和MWPSF技术治疗胸腰段AO分型A3型椎体骨折的临床和影像学结果。

1 资料与方法

纳入标准：①T10-L2单椎体骨折，AO分型A3型；②无神经功能障碍；③年龄18 ～ 60岁；④伤后1-7 d接受手术。排除标准：①病理性或骨质疏松性骨折；②合并其他严重损伤；伴强直性脊柱炎、脊柱侧弯等；④伴其他疾病，如骨关节炎或脊髓型颈椎病、腰椎间盘突出症等。回顾性分析2015年1月～2018年12月收治的140例单节段、无神经脊髓损伤的胸腰椎A3型骨折患者，依据置钉方式分为三组：传统组42例，男28例，女14例；平均年龄(43.25±11.83)岁，BMI指数(23.25±1.36)kg/m2；骨折椎体分布：T1113例，T1210例，L18例，L211例。PPSF组47例，男29例，女18例；平均年龄(41.65±12.17)岁，BMI指数(22.95±1.03)kg/m2；骨折椎体分布：T1112例，T129例，L114例，L212例。MWPSF组51例，男30例，女21例；平均年龄(42.23±12.54)岁，BMI指数(23.62±1.19)kg/m2；骨折椎体分布：T1115例，T1213例，L113例，L210例。三组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

传统组：患者全麻，俯卧位，骨折椎体行过伸体位复位。作后正中纵切口10 cm，剥离两侧椎旁肌至显露椎弓根入口，于伤椎及上、下椎体共置入6枚椎弓根钉，安装连接棒，撑开复位后，拧紧螺钉。C臂透视见内固定理想后，冲洗切口，留置引流，缝合切口。

PPSF组：患者全麻，俯卧位，骨折椎体行过伸体位复位。C臂机透视并作椎弓根的体表投影标记后，于标记点作微小切口，置入导丝，沿导丝置入扩张管行软组织扩张，将合适型号的椎弓根钉沿导丝拧入椎弓根，经切口的皮下插入连接棒并与螺钉安装完毕，撑开复位后，拧紧螺钉。C臂机透视见复位满意、内固定在位后，冲洗切口，缝合。

MWPSF组：术前准备与PPSF组一致，经C臂透视定位伤椎位置，作8 cm左右的纵切口，分离皮下组织、多裂肌，暴露椎弓根，向伤椎及上下椎体两侧共拧入6枚椎弓根钉，安装连接棒并撑开复位，确认椎体高度恢复满意后，拧紧螺帽。C臂机透视见内固定在位，冲洗，缝合切口。

1.3 评价指标

比较三组手术切口长度、手术时间、术中出血量、X线暴露时间、术后住院时间、围手术期并发症。分别于术前、术后第5天及末次随访时进行VAS评分、椎体角(vertebral angle,VBA)及Cobb角的评估。术前及术后随访时评估Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)。末次随访时，经表面肌电图评价椎旁肌损伤情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料以“均数±标准差”表示，组间比较采用独立样本t检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获随访10～16个月，未出现感染、内固定断裂等严重并发症，MWPSF组1例因脂肪液化术后创面延迟愈合，予以换药处理后正常愈合。在术中失血量、切口长度和住院时间方面，PPSF组

表1 三组患者的临床数据对比

MWPSF组、PPSF组术后5 d的VAS评分均显著低于传统组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；传统组及MWPSF组术后5 d及末次随访时的VBA和Cobb角均显著低于PPS组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组患者之间 VAS, ODI, VBA and Cobb角比较

表面肌电图比较：多裂肌静息状态下，传统组纤颤波、正锐波的比例明显高于MWPSF组和PPSF组，差异有统计学意义(P<0.05)；多裂肌最大伸展状态下，传统组异常募集电位发生率明显高于MWPSF组、PPSF组，差异有统计学意义(见表3)。

表3 三组患者多裂肌静息状态下异常波、最大伸展状态募集电位结果

3 讨论

传统入路是治疗胸腰椎骨折的经典方法，临床效果满意,但损伤了多裂肌束，影响肌肉功能，限制腰部的活动，增加了褥疮、下肢静脉血栓等并发症风险[5]。有学者比较了常规后路和PPSF术后的MRI，发现常规后路组术后的多裂肌萎缩显著[6]。因此，近年来微创技术已被广泛应用于无神经功能损伤的胸腰椎骨折[7]。

本研究表明，传统组、MWPSF组的VBA和Cobb角改善效果明显优于PPSF组，尤其是在严重压缩性椎体骨折的病例中。笔者认为，PPSF组的皮肤和肌肉产生的阻挡是影响手术操作的主要因素，其螺钉置入更为间接，从而影响了骨折复位。PPSF和MWPSF组术后的VAS和ODI值均较术前明显改善，说明在改善临床症状和功能障碍方面，两种微创方法均是较好的选择。既往有报道证实，与传统开放手术相比，Wiltse入路和经皮置钉均具有术后住院时间短和术中出血少的优势[8-9]。腰多裂肌肌内脂肪组织变化已被证明与背痛有关。Kramer 等[10]通过肌电图分析指出，术中保护软组织有助于避免术后长期背痛的发生。本研究在末次随访时检测在静息状态和最大伸展状态下多裂肌的异常电位变化，也得出了类似的结果。术中将椎旁肌的起点和终点予以保留，有助于患者进行早期功能锻炼。

在本研究中，PPSF组手术时间显著高于MWPSF组、传统入路组(P<0.05)。经皮置钉术中多次操作、C臂透视均会显著增加手术时间；此外，PPSF更多地依赖术中透视，使得外科医生和患者受到了更高剂量的X线辐射[11]。此外，PPSF的学习曲线较长，需丰富的手术经验，而且PPSF手术需要特殊的器械以及设备；与之相比，熟练掌握MWPSF较为容易，其手术器械和方式均与传统开放手术更为接近。

Wiltse入路的优点有[12-14]：①准确分离肌间隙，尽量保证了血管神经和软组织的完整性，可显著减少出血，帮助患者更早地进行功能锻炼，避免长期的背部疼痛。②与空心螺钉相比，实心椎弓根钉的硬度等生物力学性能更为优越。③此外，Wiltse入路也具备自身的优势，无需特殊的器械、设备，基层医院即可开展，手术时间较短，在直视下操作，具有较高的螺钉置入准确率，透视次数较少。

本研究中PPSF组1例因脂肪液化术后创面延迟愈合，予以换药处理后正常愈合。PPSF虽然为经皮小切口操作，但并非真正的微创，由于操作视野的局限，连接棒、尾帽的安装操作在皮下需要反复多次的操作完成，增加了肌肉血管等组织的损伤，小切口、且无引流装置，可能导致脂肪液化，引流不畅，从而导致切口并发症，这需要更熟练的操作或对操作步骤进行改良，以减少此类并发症的发生。