胸腰段脊椎爆裂性骨折减压内固定术后隐性失血量的影响因素分析

陈美英，王芹燕，盖茂杨，郭新田，成伟霞

(1.东营市东营区人民医院外科，山东东营 257000；2.胜利油田中心医院骨科，山东东营 257000；3.东营市东营区人民医院临床药学部，山东东营 257000)

目前，隐性失血的报道主要集中在骨盆骨折、髋部手术等方面，在脊柱外科手术方面报道较少[1]。为了进一步促进胸腰段脊椎爆裂性骨折减压内固定手术患者术后身体机能的恢复、降低并发症的发生率，本研究通过病历资料调查的形式分析此类患者术后隐性失血量的影响因素，为围术期控制相关高危因素提供理论依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年6月～2020年6月于本院治疗的68例胸腰段脊椎爆裂性骨折患者，均采用后路减压内固定术治疗。其中男38例，女30例；年龄25～73岁，平均(38.87±6.99)岁；骨折椎分布：T1112例、T1224例、L120例、L212例；AO分型：B1型42例，B2型36例；合并脊髓损伤28例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准[2]：年龄>18岁；单节段胸腰段脊椎爆裂性骨折；Denis分型B型；存在椎板塌陷、椎管内骨块，椎管狭窄>1/3，或合并脊髓损伤等具有椎管减压指征者；损伤分类及严重程度评分(TLICS)≥5分；接受后路切开复位减压内固定术；术前无电解质紊乱、贫血等情况。排除标准：合并脑梗死、冠心病等严重疾病；术中硬膜损伤破裂；围术期服用止血药或自身凝血功能障碍；开放性伤口或合并颅脑、四肢等创伤。

1.3 方法

采用Gross方程[1]计算隐性失血量，隐性失血量=红细胞容量丢失/术前红细胞压积(hematocrit,Hct)，单位为mL；红细胞容量丢失=术前血容量×(术前、术后3d的Hct差值)；术前血容量参照Nadler公式[1]计算。病历资料调查：①年龄：<60岁，≥60岁；②吸烟史：吸烟超过6个月，平均每天超过10支；③是否合并高血脂，高血压；④性别；⑤伤椎分布；⑥体质量指数(body mass index,BMI)；⑦伤椎高度恢复率：手术前后椎体前缘高度差值/术前×100%；⑦手术时间；⑧切口长度；⑨受伤至手术时间；⑩术中胶体量；术中晶体量。将单因素分析差异有统计学意义的资料再进行赋值并纳入多元逐步回归性分析。

1.4 统计学分析

2 结果

68例患者隐性失血量为(490.52±74.80)mL；不同年龄、是否有吸烟史、合并高血脂、合并高血压患者的术后隐性失血量差异有统计学意义(P<0.05)，见表1；体质量指数、伤椎高度恢复率、手术时间、切口长度与术后隐性失血量成正相关关系(P<0.05)，受伤至手术时间与术后隐性失血量成负相关关系(P<0.05)，见表2；多元逐步回归分析显示，受伤至手术时间、伤椎高度恢复率、合并高血脂、吸烟史、年龄是术后隐性失血量的影响因素，见表3。

表1 病历资料中不同资料术后隐性失血量的差异

表2 病历资料中计量资料与术后隐性失血量的相关性

表3 胸腰段脊椎爆裂性骨折减压内固定术后隐性失血量的多因素分析

3 讨论

后路切开复位减压内固定术是治疗胸腰段脊椎爆裂性骨折(或合并神经脊髓损伤)的主流术式，后正中入路术野充分暴露，解剖清楚，具有较高的安全性。但手术过程暴露范围较大，围手术期血液易渗入组织间隙，加之红细胞损伤溶血，可能增加隐性失血量。既往对胸腰椎骨折术后“隐性失血”现象重视程度不高，邵长会等[3]报道显示，脊柱骨折术后血红蛋白下降程度与术中出血不符，男性贫血率为52.7%，女性 45.8%，输血率达30%～51%，考虑存在一定的隐性失血。本研究显示，68例患者隐性失血量为(490.52±74.80)mL，与Rs等[4]报道结果接近，说明胸腰段脊椎爆裂性骨折减压内固定术后普遍存在隐性失血量较大的情况。

本研究显示，受伤至手术时间与隐性失血量呈负相关，针对合并非完全性脊髓损伤患者，多数学者建议应尽早行减压手术，以挽救残存脊髓功能，防治进一步恶化。但考虑到受伤后早期创伤性应激导致肿瘤坏死因子α、白细胞介素等细胞因子释放，对红细胞形成产生抑制，而骨折处局部微循环、供氧供血较差，无氧酵解造成乳酸水平上升，导致毛细血管扩张组织外渗；加之创伤后早期各类应激因素导致患者无法及时自我调节、维持内环境稳定；上述情况可能是受伤至手术时间与隐性失血量呈负相关的主要机制[5]。本研究结果显示，伤椎高度恢复率越高则越容易增加隐性失血量，这与褚培林等[6]的报道一致。有学者认为，胸腰椎骨折术后隐性失血与“蛋壳理论”有一定关联，椎体外侧皮质骨较薄，内部主要为松质骨，爆裂性骨折后椎体内部松质骨严重压缩，由于需要通过钉棒系统撑开恢复椎体部分高度后再进行植骨，而这期间椎体内 “空腔”会渗入部分血液而难以排除，造成隐性失血[7]。关于血脂因素对隐性失血的影响，主要集中在游离脂肪酸方面，高血脂患者胆固醇、甘油三脂水平较高，能通过对中性粒细胞的刺激作用提高氧化应激反应，增加活性氧含量，活性氧物质能够借助烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶对膜蛋白、细胞壁进行攻击，导致红细胞结构破坏，因此隐性失血量增多[8]。本研究发现，有吸烟史的患者隐性失血量显著高于无吸烟史者，主要原因在于：吸烟者，尤其是年龄较大者，烟叶燃烧产生的一氧化氮会损伤血管内皮细胞，血管弹性成分下降，而创伤以及全麻应激会造成外周毛细血管通透性上升以及再灌注，增加血管内皮细胞损伤，加之长期吸烟者的内皮细胞血管弹性成分下降，最终引发毛细血管床调节能力减弱，组织间隙体液无法及时进入血管补充血容量，进而增加了隐性失血量[9]。年龄方面，老年患者骨髓造血及红细胞储存能力减弱，降低了对于失血性贫血的代偿作用，术后红细胞压积呈持续较低状态；另外，老年患者多存在不同程度的骨质疏松，椎体撑开后血液更容易经“空腔”渗入，造成隐性失血[10]。

综上所述，胸腰段脊椎爆裂性骨折减压内固定术后隐性失血量较大的情况较为普遍，手术时机、伤椎高度恢复、合并高血脂、吸烟史、年龄等是其主要影响因素。