抗生素骨水泥链珠治疗脊柱骨折内固定术后迟发性感染的疗效分析

孙杨，杨宝辉

(1.汉中职业技术学院附属医院骨显微外科，陕西汉中 723000；2.西安交通大学第二附属医院骨二科，陕西西安 710004)

脊柱后路内固定术后迟发性感染相对少见，据文献报道，发生率为0.2%-6.7%[1]，但一旦发生，不仅导致住院时间延长、治疗费用增多，而且感染相关并发症发生率和死亡率也较高，临床处理较为棘手。目前，应用抗生素骨水泥链珠治疗脊柱骨折术后迟发性感染的报道较少，为此，笔者收集了一组病例，观察其临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2017年3月～2019年10月共收治10例脊柱骨折内固定术后迟发感染患者，均应用抗生素骨水泥链珠进行治疗，其中男6例，女4例；年龄32～65岁，平均(51.23±4.08)岁。8例术前存在窦道，窦道形成时间距离第一次手术时间为3～36个月，平均16个月；8例中，清创术前取样细菌培养阳性者6例，另2例细菌培养阴性，但再次细菌培养阳性1例。余2例术前未行细菌培养，但术中培养1例阳性。10例患者的细菌培养结果为：金黄色葡萄球菌4例，表皮葡萄球菌1例，绿脓杆菌1例，粪肠球菌1例，阴沟肠杆菌1例，阴性2例。

1.2 手术方法

存在窦道者，窦道局部注射亚甲蓝染色，病灶处切开皮肤，沿窦道向深层追踪，并切除窦道及周围炎性组织。若需行椎管减压，注意勿损伤硬膜及神经根。剥离椎旁肌肉，显露内固定装置，取出内固定装置，经椎体侧方或椎间隙找到病灶部位，刮除死骨、硬化骨及坏死组织，彻底清创，空腔部位填充抗生素骨水泥链珠，并放置引流，依次缝合。术中所取的病灶组织或脓液行细菌培养及病理用。

抗生素骨水泥链珠的配制和填塞：根据病灶空腔处缺损大小，无细菌培养或阴性者，用0.4 g万古霉素与10 g骨水泥混合搅拌调至均匀，待面团期后制作为约0.4 cm大小球状，每隔约0.5 cm粘于非吸收编织线上。而后，填塞于清创后空腔处，尾端缝合固定于附近肌肉组织，并记录骨水泥小球数量。术前细菌培养阳性者，制作敏感抗生素骨水泥链珠，方法同上。

术后及二期处理：术后引流管引流液少于20 mL后拔除，细菌培养阳性者继续行敏感抗生素静脉滴注4周后改为口服2-4周，培养阴性者经验性应用抗生素，用药时间同前。术后4周内以卧床为主，4周后根据疼痛等症状缓解情况，佩戴支具下床康复锻炼。术后6个月，根据脊柱稳定性决定是否进行植骨重建；稳定性良好者仅行骨水泥链珠取出，稳定性差者行植骨重建。

1.3 疗效评价

分别于术后 1、3、6个月对患者门诊复查随访。疗效评价指标包括伤口愈合情况，炎症指标(血沉、C-反应蛋白及降钙素原)及术后6个月的影像学资料。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0(SPSS公司,美国)统计软件包进行数据处理，对患者术前术后的炎症指标(血沉、C-反应蛋白及降钙素原)进行配对t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

10例患者切口均于2-3周内顺利愈合，随访期间皮肤无破溃。术后3个月各炎症指标基本达到正常，术后6个月各炎症指标均正常，且与术前比较，差异均有统计学意义(见表1)。术后6个月采用影像学评价：脊柱稳定者6例，单纯取出抗生素骨水泥链珠；不稳者4例，取出骨水泥链珠后进行植骨重建。

表1 术后各时间点炎症指标

典型病例：患者男性，50岁，L2椎体骨折内固定术后3个月腰背部出现间断流脓并窦道形成，术后3年来我院就诊。a-b：内固定松动；c：L2椎体空腔形成(红色箭头所示)；d：MRI显示L2脓腔(白色箭头所示)；e：术中可见脓液流出(黑色箭头所示)；f：从椎体侧方进入病灶；g：术中刮除病灶影像；h：术中制作抗生素骨水泥链珠；i：术后6个月X线片见L1～L3椎体融合，脊柱稳定性可，未进行重建，仅行抗生素骨水泥链珠取出；j：取出的抗生素骨水泥链珠情况。

3 讨论

随着外科无菌技术的进步和完善，术后感染的总体发生率呈下降趋势[2]，但仍无法完全避免，据文献报道脊柱术后感染发生率为0.7%～12%[3]。2011年美国感染性疾病协会将脊柱内固定术后迟发性感染定义为首次感染发生时间≥术后1个月[4]。脊柱迟发性感染的发生率相对更低，文献报道为0.2%～6.7%[1]。虽然其发病率较低，但严重影响了患者的生活质量，增加患者痛苦和经济负担，降低了医患满意率。

抗生素的应用是控制感染的重要环节之一，陈韦东等[5]研究报道，迟发性感染致病菌检出率为84.6%，明显高于早发性感染，本组10例中检出8例(80%) ，与上述文献报道一致，这也为本研究制作抗生素骨水泥及全身应用敏感抗生素提供了依据。另外，据文献报道，其中革兰氏阳性菌占73.33%[6]，本组中球菌感染为75%，因此，大多数致病菌对于万古霉素骨水泥敏感，本组也多采用万古霉素骨水泥；对于培养为革兰氏阴性杆菌者，则制作庆大霉素骨水泥链珠进行治疗。

对于迟发性脊柱术后感染者是否保留内固定，目前仍存在争议。据报道，保留内固定者的失败率达到64%[7]，因此大部分学者主张取出内固定装置。其依据为：一方面，部分患者内固定已经松动；另一方面，细菌会在内固定物表面形成生物膜，对于细菌具有保护作用，细菌容易植入生物膜进行繁殖生长，不利于抗菌药物发挥效应[8]。因此，本组病例中均取出内固定物，但取出有可能造成椎体高度丢失及脊柱稳定性降低，因此，术后建议4周内尽可能以卧床为主，避免负重；4周后可根据情况佩戴支具下床康复锻炼；术后半年再次评价稳定性，若稳定，单纯取出骨水泥链珠即可，不稳者进行植骨重建。

目前针对迟发性脊柱术后感染，常用的手术治疗方案为清创后灌洗引流或VSD负压引流等方式[9,10]，据报道其有效率为 92.86%[11]，优点在于：VSD通过把开放创口转为闭合创口，海绵材料填充死腔，负压持续引流，可有效将渗液吸走，并能增加血流、改善微循环，促进肉芽生长，利于创面愈合。但VSD仍存在一些限制，例如：对于存在硬膜损伤、脑脊液漏者，负压作用会加重脑脊液漏，甚至出现神经症状[8]，尤其是翻修手术，由于原有结构已破坏、硬膜粘连等因素，出现硬膜损伤的概率较首次手术明显升高。因此，在硬膜损伤或翻修手术中，应用抗生素骨水泥更能体现优势所在，也是清创后灌洗引流或VSD负压引流等常规方式的一种补充选择。

既往应用抗生素骨水泥链珠在四肢慢性骨髓炎等的治疗方面已经取得肯定的疗效，基于此思路，本研究应用抗生素骨水泥链珠治疗脊柱骨折术后的迟发性感染。即使细菌培养结果为阴性，但文献报道此类手术后迟发性感染以革兰阴性菌为主[12]，应用万古霉素也可以起到治疗作用。骨水泥作为药物载体系统，其中丙烯酸单体具有自身洗脱作用，能从骨水泥中不断释放，因此，抗生素骨水泥链珠可以在病灶处持久地维持局部有效的药物浓度[13]。在本研究中，10例患者伤口均在术后2-3周内愈合；此后3个月随访过程中，ESR、CRP及降钙素原的水平基本达到正常值，术后6个月均处于正常范围内，良好地控制了感染，证实了该方法的有效性。但同时需指出：本研究的病例数较少，需谨慎看待；另外，本研究缺乏对于其他治疗方式的对比，在后续的工作中可能需进一步研究。

相对于清创后灌洗引流等传统方式，抗生素骨水泥链珠除可以应用于常规的脊柱迟发性感染外，也可应用于存在硬膜损伤、脑脊液漏者；同时，翻修手术存在较高的硬膜损伤风险者同样适用。对于抗生素骨水泥的手术适应证方面，术前若已有明确的细菌培养结果者最好，革兰氏阳性菌多采取万古霉素骨水泥，革兰氏阴性菌多采取庆大霉素骨水泥链珠。