儿童寰枢椎半脱位牵引治疗效果的影响因素

林昱东，孙军，袁毅，张亚鹏

(安徽省儿童医院骨科，安徽合肥 230051)

寰枢椎半脱位(atlantoaxial rotatory subluxation,AARS)多见于儿童及青少年，临床表现为患儿头面向一侧旋转，近似肌性斜颈，颈项肌肉可紧张，寰椎侧块可压痛，颈部活动受限，即所谓的cock-robin体位。治疗上，AARS多采用费城颈托固定、枕颌带牵引、颅骨牵引等保守方案，少数行寰枢椎后路融合固定手术治疗[1]。目前，对AARS保守治疗的影响因素研究少有报道，为此，本文回顾性分析2015年9月～2020年10月在本科行枕颌带牵引治疗的65例AARS患儿资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组中，男39例，女26例；年龄1～14岁，症状持续时间1～180 d；住院前无治疗44例，有相关治疗21例；Fielding分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型29例，Ⅲ型16例，Ⅳ型0例；合并其他疾病(如外伤、咽喉部周围炎症、病变)30例。

1.2 治疗方法

所有患者均住院24 h持续平卧后，仰卧位行枕颌带牵引治疗，牵引时垫肩垫，使胸背部加高、颈部处于后伸位，床头垫高。根据患者的年龄和体重来确定牵引的重量。年龄<10 岁、体重<25 kg的患者，使用1 kg的重量进行牵引;年龄>10岁、体重>25 kg的患者，使用2 kg的重量进行牵引。每天2次检查并记录所有患者的颈部疼痛状态和活动范围。

1.3 治愈标准

颈部前屈后伸及旋转功能恢复正常，颈枕部疼痛消失，颈部无偏斜，正常生理曲度恢复。X线片及CT检查寰齿间距(atlanto-dental interval, ADI)<4 mm，齿状突两侧间隙<2 mm，寰枢椎关系基本正常。

1.4 统计方法

全部资料采用SPSS 24.0 统计软件进行分析。采用多元线性回归分析，将治疗有效时间作为因变量，以性别、年龄、症状持续时间、住院前有无治疗、Fielding分型、合并其他疾病等因素作为自变量，进行多元线性回归分析；以P<0.05为标准，确定治疗有效时间的影响因素及影响程度。

2 结果

本组65例经治疗后，63例达到治愈；2例仍有颈部活动受限，颈部畸形明显，转院行寰枢椎后路融合手术治疗。出院后随访时间为2～14个月，平均5.2个月，随访未见复发病例。

将治疗有效时间的潜在影响因素进行赋值(如表1)，而后以多元线性回归分析进行统计学处理，见表2：患儿性别、年龄、牵引前有无治疗、合并其他疾病，均不是牵引治疗的影响因素(P>0.05)；症状持续时间和Fielding分型对治疗有效时间有显著影响(P<0.05)。由标准回归系数看，Fielding分型是影响治疗有效时间最重要的因素，Fielding分型越低，则症状持续时间越小，治疗所需时间越少，治疗效果越好。

表1 潜在影响因素的赋值情况

表2 影响因素多元线性回归分析

3 讨论

AARS常见于儿童和青少年[2]，其治疗关键是恢复寰枢关节周围的关节囊、覆膜及横韧带，绝大多数病例可通过制动的方式使韧带愈合，使寰枢椎恢复稳定。多数病例可应用费城颈围、枕颌带牵引或颅骨牵引等保守治疗，但因儿童的好动性，颈围固定有效性大大降低，常适用于轻症及症状持续时间较短的患儿。临床上先行费城颈围固定，如症状无明显好转，或初始症状较重，则选择使用枕颌带牵引治疗。牵引过程中可有效限制颈椎活动，增大椎间隙和椎间孔，解除肌肉痉挛，使寰枢椎缓慢恢复原有的解剖结构。如通过保守治疗后关节仍然不稳定，无法恢复原有的解剖结构，将形成寰枢椎固定性的旋转畸形，需面临手术融合治疗。

目前对于儿童AARS保守治疗的影响因素尚不明确。发生AARS前，可能存在不同的原因：先天性、创伤性、炎症性和特发性。笔者查阅相关文献，先天性寰枢椎发育异常的病例报道极少；多数病例存在头颈部外伤，但损伤机制较轻，多数为轻微扭伤；另一部分多见的是发生咽部感染以后，患者有头颈部感染或耳鼻喉科手术史，非创伤性AARS被称为Grisel综合征[3, 4]。Paolo等[5]研究发现，Grisel综合征的存在会导致AARS无法早期恢复，是其晚期恢复最重要的影响因素。本研究中诱因主要有外伤、炎症、病变三种，通过统计学分析对保守治疗有效时间并无影响。有无诱因，诱因的方式可能不是AARS保守治疗的影响因素。

Fielding和Hawkins基于旋转中心和寰椎在矢状面轴线前移位的基础上，将AARS分为4型[6]：Ⅰ型即寰椎围绕齿状突旋转固定而无寰椎前移，横韧带无损伤；Ⅱ型为寰椎前移的旋转固定，3 mm ≤ADI ≤5 mm，可能合并横韧带损伤，通常以一侧侧块为旋转轴，该侧块无明显变化，而另一侧块有移位，寰枢运动超出正常范围；Ⅲ型的ADI >5 mm，可有双侧侧块同时移位，横韧带及辅助韧带损伤；Ⅳ型寰椎后脱位，可能仅一侧侧块有移位，常见于齿状突损伤。Harty等[7]研究表示，Ⅰ型和Ⅱ型病变主要见于儿童，常常延迟诊断；Ⅳ型为寰椎向后移位，在儿童中极少见。横韧带是寰枢关节的主要稳定结构，根据Fielding和Hawkins分型，Ⅰ型韧带完整，Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型认为横韧带损伤。这种分型主要依据受伤时的能量大小，然而儿童AARS常发生于轻微的外伤，咽部炎症，还有许多是特发性的，所以Fielding和Hawkins分型并不是儿童AARS特有的分型，但ADI的大小对于判断AARS的严重程度有一定指导意义。本研究中并未发现Fielding分型Ⅳ型患者，多数为Ⅰ、Ⅱ型患者。经过统计学研究，Ⅰ型保守治疗有效的时间较Ⅱ、Ⅲ型明显减少，保守治疗的效果较为明确。

多数患儿早期症状不明显，家长的医学知识有限，多被家长认为“落枕”，未能引起足够重视；有时基层医务人员对AARS认识不足，使患儿得不到及时有效的治疗，以致延误病情。对于延迟诊断的患儿，临床症状与体征持续存在，久而久之，关节囊、韧带、肌肉、关节软骨产生变性、挛缩和骨性病理改变，关节错位不能回复，进而转化为固定性寰枢关节半脱位，需要手术治疗。Mert Çiftdemir等[8]在对12例患儿的研究中也强调了早期发现、早期干预的重要性，认为延迟诊断的患儿保守治疗效果较差。本文研究中，症状持续时间越短者，牵引治疗时间也越短；有2例患儿牵引治疗4周，临床症状与体征仍然持续存在，此时可能需手术融合治疗。

综上所述，通过本文研究证实，Fielding分型越低、症状持续时间越短，则牵引治疗时间越短、效果越好。对于Fielding分型Ⅱ、Ⅲ型及症状持续时间较长的患儿，存在牵引治疗效果不佳、需行手术治疗的可能。在AARS的治疗过程中，早期、准确的诊断和合适的治疗非常重要，需加强对AARS的认识，首选颈托固定或枕颌带牵引等保守治疗。