寰枢椎联合骨折的诊疗进展
2018-08-10贾聘武窦家伟赵忠胜
贾聘武 窦家伟 赵忠胜
摘要 寰枢椎联合骨折发病率低，但死亡率和神经损伤发生率均高于寰椎骨折或枢椎骨折。损伤原因多为高能量创伤，患者致瘫致死可能性大，造成不可恢复的后果。目前，寰枢椎联合骨折尚无统一的诊疗标准和指南。本文综述目前国外寰枢椎联合骨折的诊疗进展，以利于选择正确的治疗方法，提高治疗效果，降低并发症发生率。
关键词 颈椎；骨折；寰椎；枢椎；手术治疗
寰枢椎联合骨折是指寰椎、枢椎在同一次创伤中，同时发生骨折，临床少见，占急性颈椎损伤的3%，寰椎骨折的43%，枢椎骨折的16%[1]。由于解剖结构及毗邻关系复杂，椎动脉、神经脊髓等重要结构极易损伤而危及生命，治疗难度高、风险大[2]。Dickman将寰枢椎联合骨折分为C1-Ⅱ型齿状突骨折、C1-枢椎椎体骨折、C1-Ⅲ型齿状突骨折、C1-Hangman骨折，这是目前常用的分型方法。本文基于Dickman分型，综述各型骨折的诊疗进展，以选择最佳治疗方案。
流行病学特点与受伤机制
发病率：寰枢椎联合骨折为临床少见病，近年来其发病率有升高趋势。1920年，Jefferson报告46例寰椎爆裂骨折中寰枢椎联合骨折19例（35%）。齿状突骨折中，寰椎骨折的概率5%～53%。寰椎骨折中，齿状突骨折概率24%～53%[3]。Gleizes等报告的784例颈椎损伤中，寰枢椎联合骨折31例（4%）。
死亡率：寰枢椎联合骨折致死率高于寰椎骨折或枢椎骨折。Fowler发现7例C1-Ⅱ型齿状突骨折中，治疗早期死亡6例（86%）。Hanssen观察到6例C1一Ⅱ型齿状突骨折中，伤后40 d死亡5例（83%）[4]。随着医疗水平的提高，寰枢椎联合骨折的致死率降低。
神经损伤发生率：寰枢椎联合骨折神经损伤发生率高。1995年，Fujimura报告的247例寰枢椎复合体损伤中发生神经损伤82例（34%）。Kesterson报告4例C1-2联合骨折，神经损伤l例（25%）[4]。Dickman报告寰枢椎联合骨折神经损伤发生率12%。
受伤机制：寰枢椎联合骨折多由高能量损伤所致，受伤机制复杂。Dickman指出寰枢椎联合骨折的病因，60%为交通事故伤，28%为高处坠落伤，其他2%。致伤原因及特殊的解剖，使其受伤机制复杂化，结构性损伤与机械性损伤同时存在。轴向负荷多造成寰椎椎弓环和枢椎椎弓根骨折；屈曲暴力多造成枢椎齿状突骨折；伸展、扭转暴力多造成寰枢椎脱位[5]。诊断与分型
临床表现：该损伤病情严重，危及生命。应及时明确诊断，评估病情，予以牵引固定等初步处理，防止骨折脱位加重，损伤脊髓或神经。有明确颈部外伤史，枕颈部疼痛、僵硬、活动受限等，严重者可出现对称性四肢感觉减退，运动障碍及反射障碍等表现。诊断时应明确致伤原因，掌握神经损伤、临近结构或其他部位损伤。
辅助检查影像学资料是选择治疗方案的重要依据：依正侧位及开口位X线片做初步判断。CT三维重建可明确骨折类型。MRI可明确脊髓、横韧带是否有损伤。通过分析寰齿间距（ADD、两侧块位移（LMD）、C23间成角等，判断是否存在寰枢椎脱位，是否存在横韧带损伤及判定枕颈间、寰枢椎间及C23椎体间的稳定性，为手术方案的选择提供依据[6.7]。另外，椎动脉CTA可判断椎动脉损伤或寰椎椎动脉沟环是否变异，椎动脉狭窄、扭曲及缺如等解剖异常[8]。3D上颈椎模型打印，可判定枢椎椎弓根能否置钉，对手术有重要的指导作用。
分型：目前尚无统一分型分类方法。Dickman分型为C1-Ⅱ型齿状突骨折（40%）、C1一枢椎椎体骨折（28%）、C1一Ⅲ型齿状突骨折（20%）、C1-Hangman骨折（12%）。国内学者分类较为繁杂[9]。
Dickman分型较常用，对诊断治疗有一定指导作用。
治疗
治疗原则：复位骨折、脱位，稳定颈椎序列，解除神经压迫，保护脊髓，为骨折愈合、颈椎功能恢复创造最佳条件是其治疗原则[2，4]。2013年由美国神经外科医师协会制定的处理意见中，稳定的C1一Ⅱ型齿状突骨折，可用颈托、Halo支架或手术治疗，寰齿间隙≥5 mm不稳定的C1-Ⅱ型齿状突骨折应考虑手术固定和融合。稳定的Cl-Hangman骨折应用外固定治疗或手术治疗，若C2-3成角度≥llo，应考虑手术固定和融合。对于C1-Ⅲ型齿状突骨折、C1-枢椎椎体骨折一般应用外固定治疗。若寰椎椎弓环完整性丧失，需改变手术方法。
非手术治疗：非手术治疗包括牵引、颈围、SOMI支具、Halo支架等。若寰椎、枢椎骨折均稳定，外固定治疗能达到骨性融合。Dickman对寰枢椎联合骨折20例（84%）采用严格的外固定，平均固定时间12周，其骨折愈合率95%。若寰樞椎中有1个或2个椎体不稳定或移位，或不能维持正常的颈椎序列，外固定治疗安全性和有效性不可靠。存在治疗周期长、复位易丢失、患者携带外固定痛苦等缺点[10]。
手术治疗：随着颈椎切开复位内固定技术的发展，影像学检查的改进，内固定效果更为可靠且术后并发症少。早期手术治疗成为寰枢椎联合骨折的首选方法[11]。目前，寰枢椎固定融合的手术方法有多种[12]。经关节螺钉固定技术手术过程要求高，手术置钉前要使寰枢椎复合体复位，且为防止椎动脉损伤，椎弓根要有足够的空间可利用[13]。Harms技术置钉时易引起较难控制的静脉丛大量出血，术后C2神经功能障碍[14]。由Resnick和谭明生提出的寰椎“椎弓根”螺钉固定技术[15，16]，具有螺钉通道长、抗拔出力强、把持力好等优势，能有效避免术中出血和C2神经根激惹，并且易于C2及以下钉棒系统链接锁定，为目前主流的手术方式[17]。①C1一Ⅱ型齿状突骨折：此类骨折的治疗选择有半严格或严格外固定、手术固定融合等。Andersson报告了7例用Halo外固定成功治疗的患者[18]。Daentzer用Halo支架治疗上颈椎损伤[16]，老年患者的并发症发生率较高。手术固定、融合是处理不稳定的C1-Ⅱ型齿状突复合骨折的有效方法。当ADI≥5 mm，两侧寰椎侧块移位距离≥7 mm时，选择后路C1一2固定融合。寰椎后弓不完整或C1一2不稳定时，可行枕颈融合术[17，18]。BenAlicha认为应考虑齿状突骨折的类型[23]，并重视可能存在神经损伤、椎动脉损伤。Agrillo采用前路齿状突螺钉和C1_2经关节螺钉治疗寰椎椎弓一Ⅱ型齿状突骨折[24]。对于不稳定的Ⅱ型齿状突骨折，前路3枚钉固定是一种选择。Omeis报告的5例Ci-Ⅱ型齿状突骨折[3]，手术融合后，86%的患者颈部活动恢复至良好水平。②Cl-Ⅲ型齿状突骨折：此类骨折治疗以Halo支架、颈托等为主，骨折愈合率高。当C23成角≥llo，C23位移≥3.5 mm时，应选择后路C1_2或Cl-3固定融合手术。Dickman报告5例用Halo支架治疗的Ci-Ⅲ型齿状突骨折，平均12周骨折愈合。Omeis采用前路齿状突螺钉+后路C1_2椎弓根螺钉固定[3]，治疗Ci-Ⅲ型齿状突骨折伴Hangman骨折。③C.-Hangman骨折：此类骨折多导致C2_3或Cl-3不稳定，行后路C2_3或Cl-3固定融合。若C2_3成角≥llo，C2-3位移≥3.5 mm，选择后路Cl-3固定融合[2，17，18]。若C2_3成角
并发症
稳定的寰枢椎联合骨折采用非手术方法治疗。但治疗周期长、固定效果不佳、复位易丢失，易导致骨折畸形愈合、骨折不愈合、针眼感染及松动、压疮及心肺系统并发症等[10，11，19，20]。不稳定的寰枢椎联合骨折采用手术内固定治疗。寰椎椎动脉沟环、枢椎椎弓根解剖结构特殊，变异较多，增大了寰枢椎椎弓根螺钉的置钉风险[22]。术中、术后椎动脉损伤是常面临的并发症之一。其他并发症有脑脊液漏、切口愈合不良、切口感染、断钉、枕颈部旋转和屈伸功能丧失等[3，7，23，24]。
总之，寰枢椎联合骨折的手术方式应根据骨折类型和术者对不同手术方法的掌握程度来决定。应充分认识上颈椎解剖结构及损伤机制，通过术前影像学评估，制定个性化置钉方案。各脊柱创伤中心应该建立数据库，制定寰枢椎联合骨折的诊疗标准和指南。
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