非酒精性脂肪性肝病在研新药的进展

徐 昆，张 旭，李 瑛，胡振斌

1 广西中医药大学 研究生院，南宁 530222；2 广西中医药大学第一附属医院 肝病一区，南宁 530023

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种以无长期饮酒的情况下肝脏脂肪积累过多为特征的疾病，是全球范围内慢性肝病的主要原因，影响世界约25%的人口[1]。NAFLD的组织学范围从单纯性脂肪变性或非酒精性单纯性脂肪肝(NAFL)到非酒精性单纯性脂肪性肝炎(NASH)，发展为晚期肝纤维化、肝硬化和肝癌[2]。随着肥胖、糖尿病、高脂血症和心血管疾病的发病率上升，NAFLD作为代谢综合征的肝脏表现正变得越来越普遍，全球NAFLD患病率在不久的将来将进一步提高。尽管存在着巨大的医疗负担，但尚无批准用于治疗的药物。当前的指南将改变生活方式作为一线干预，但是在现实世界中，生活方式的干预难以获得持久的效果[3]。随着对NAFLD发病机制研究的不断深入，众多针对不同途径和靶标的新药正在研制中，现将其综述如下。

1 代谢调节剂

1.1 过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)激动剂 PPAR是核激素受体家族中的配体激活物，包含三种亚型：PPARα、PPARβ/δ和PPARγ[4]。PPAR在脂质代谢、葡萄糖稳态、肥胖，以及其他生理过程(如炎症、分化和增殖)中起关键作用。其中激活的PPARα可降低甘油三酯水平并参与能量稳态的调节，PPARγ的激活引起胰岛素致敏并增强葡萄糖代谢，而PPARβ/δ的激活则增强脂肪酸代谢[5]。

Elafibranor是正在开发中的用于治疗NAFLD 的PPARα/δ组合激动剂。在动物实验[6]中，Elafibranor可导致小鼠促炎基因(IL-1β、TNFα)和涉及纤维形成的基因(TGFβ、组织金属蛋白酶抑制因子2)肝表达显着降低，而该基因的转录作用正依赖于PPARα/δ。胰岛素抵抗是NAFLD发展中的关键因素，有研究[7]表明，Elafibranor在患有T2DM的NASH患者中，可不同程度改善糖化血红蛋白(HbA1c)和稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)水平。慢性高脂血症导致的甘油三酯积累是NAFLD发病机理中又一个关键环节，一项2期临床试验[8]证实了Elafibranor对血清脂质的降低呈剂量依赖性，在试验中Elafibranor表现出了良好的安全性，常见的不良反应是血清肌酐升高，但在停止治疗后可恢复至正常水平，且没有发生肾功能不全。正在进行的3期临床研究旨在评估其长期疗效和安全性。

Ianifibranor是新一代的Pan-PPAR激动剂，可激活所有三种亚型，使其有可能解决NASH的所有病理特征，即炎症、脂肪变性和纤维化[9]。在一项双盲、随机、安慰剂对照的2b期临床试验[4]中，比较了Ianifibranor和安慰剂治疗247例患有肝脂肪变性及中重度炎症的NASH患者的效果和安全性。与接受安慰剂的患者相比，接受高剂量治疗的患者中，有31%的患者脂肪性肝炎活性降低，NASH缓解，纤维化消退明显，血糖控制和脂质分布情况明显改善，安全性和耐受性良好。Ianifibranor对肝脏组织学改善，炎症控制都明显优于其他单/双PPAR激动剂，这使其临床应用前景更加广阔。

MSDC-0602K是一种PPARγ保留的噻唑烷二酮类药物，与线粒体丙酮酸载体相互作用并抑制其活性，且能降低PPARγ介导的副作用的风险[10]。在一项已完成的2b期研究[11]中，评估了MSDC-0602K在NASH患者中的安全性、耐药性和疗效。研究显示，所有MSDC-0602K组的空腹血糖和HbA1c在6个月时都有显著改善。125 mg和250 mg组的ALT与AST也显著降低。除了体质量增加外(250 mg组增加2.28 kg)，没有其他安全隐患。2020年，将启动第三阶段研究。

Seladelpar是一种选择性PPARα/γ激动剂，在小鼠模型中可改善胰岛素敏感性和脂肪性肝炎。在一项双盲、2期临床试验[12]中，171例NASH患者接受三种剂量的Seladelpar治疗，与安慰剂相比，各组脂肪含量下降不明显，但是其ALT和GGT水平呈显著的计量依赖型降低。不过由于在第52周治疗结束后的肝活检中发现存在非典型的界面性肝炎，Seladelpar在NASH的临床开发中已经停止。

1.2 法尼醇衍生物X受体(FXR)激动剂 FXR属于配体激活转录因子核受体家族成员，具有典型的核受体结构。FXR在多个器官组织中均有表达，但在肝脏中表达量最为丰富[13]。FXR通过抑制胆酸的合成、结合及转运，调节其代谢，是体内胆酸平衡的主要调节者，也可通过调节下游基因的表达，进而调控多种代谢途径，具有治疗癌症、NAFL、代谢紊乱、炎症等疾病的功能。

奥贝胆酸(OCA)是研究最深入的选择性FXR激动剂，作为鹅去氧胆酸的一种合成衍生物，对FXR的亲和力比天然鹅去氧胆酸高100倍[14]。在一项2b期试验[15]中，比较了25 mg OCA和安慰剂对没有肝硬化的NASH患者肝组织学的影响，主要试验终点是其活性评分(NAS)下降至少2个点而无纤维恶化。结果表明，OCA组到达主要终点的比率比安慰剂组(45% vs 21%)高。此外，在次要终点方面OCA(相对于安慰剂)改善了肝脂肪变性(61% vs 38%)、小叶炎症(53% vs 35%)和纤维化(35% vs 19%)。在不良事件方面，OCA组对比安慰剂组瘙痒发生率较高(23% vs 6%)，且伴有LDL-C升高和HDL-C降低。在随后的3 期试验[16]中，OCA与安慰剂相比，其纤维化改善更大(OCA 10 mg组为12%，安慰剂8%；OCA 25 mg组为23%，安慰剂12%)。且瘙痒事件更为突出，有9%的25 mg组患者因该症状停药。服用OCA 25 mg的患者发生胆结石或胆囊炎形式的肝胆事件为3%，相比之下，安慰剂组和OCA 10 mg组均<1%，这可能与高剂量OCA增加胆囊胆固醇饱和度和胆汁酸疏水性有关。所以，如何在保证临床疗效的同时，降低不良反应发生率，是药物开发者和医师共同面对的问题。

Cilofexor是一种非甾体FXR激动剂，由吉利德公司开发。在一项2期试验[17]中，Cilofexor 100 mg/d组中有39%的患者的肝脂肪比例降低超过了30%，而接受安慰剂组的患者只有13%达到这一预期，尽管可有效降低肝脏脂肪含量，但是治疗组中出现重度瘙痒患者的比例却比安慰剂组多约10%，这可能限制其在临床中的应用。MET-409是另一款由Metacrine公司研发的口服非甾体FXR激动剂，研究[18]显示，经MET-409治疗的患者在28 d后ALT可降低16.5%，肝脂肪分数可降低20.3%，并且由于MET-409具有持续的FXR参与性，理论上可导致更广泛的治疗指数和更低的不良事件风险，临床应用前景广阔。

TERN-101由Terns Pharmaceuticals公司研发，有证据[19]显示与安慰剂组相比，TERN-101治疗的小鼠在AST、ALT、血清总胆固醇、肝组织脂肪变性、炎症、肝细胞膨胀和纤维化方面均明显减少。在接受大剂量 TERN-101的组中，治疗后肝脂肪变性和肝细胞膨胀均不存在，现计划进行2期试验。EYP-001由Enyo公司开发，并发现NASH小鼠模型的肝纤维化、门静脉炎症、肝细胞膨胀和NAS分数均改善[20]，目前正在进行2期研究。

而两款非胆汁酸FXR激动剂Tropifexor和EDP-305，由于患者在治疗过程中常出现瘙痒等严重不良事件，其临床有效性及安全性有待进一步验证。

1.3 GLP-1受体(GLP-1R)激动剂 GLP-1R在胰腺组织中高表达，当被GLP-1激活后，可促进胰岛素的合成与分泌，从而发挥降糖作用。研究[21]表明，NAFLD患者的胰岛素抵抗伴高血糖素血症比普通T2DM更为严重，且发现患者肝组织中GLP-1R表达下调，GLP-1分泌不足，这些病理生理学的发现为使用GLP-1R激动剂治疗NAFLD提供了依据。

Liraglutide(利拉鲁肽)是一种GLP-1受体激动剂，Armstrong等[22]对六项Ⅲ期随机对照试验进行了荟萃分析，以评估利拉鲁肽对2型糖尿病患者肝参数的影响，在分析的4442例患者中，有50.8%的患者基线 ALT 异常。与安慰剂相比，利拉鲁肽1.8 mg/d可显著降低ALT和肝脂肪变性。在另一项研究[23]中，1.8 mg/d利拉鲁肽治疗48周后，与安慰剂组相比，利拉鲁肽组中共有39%的患者实现了脂肪性肝炎的缓解，且纤维化没有恶化，而安慰剂组中这一比例仅为9%。此外，利拉鲁肽组只有9%的患者发生纤维化，而安慰剂组有36%。Semaglutide是一种新型的GLP-1R激动剂，与其他GLP-1受体激动剂相比，Semaglutide可显著降低T2DM患者的ALT水平，在血糖控制和体质量减轻方面也更优，同时还具有预防心血管事件的潜在益处。为了研究Semaglutide对NASH的影响，一项2期临床试验正在进行中。因此，在糖尿病性NASH的治疗中，Semaglutide可能是各种GLP-1R激动剂中最有前景的[24]。

MEDI0382是一种GLP-1/胰高血糖素受体双重激动剂，可显著减少NASH小鼠模型中的肝胶原蛋白和脂质。在2期临床研究[25]中，MEDI0382可以在患有T2DM的肥胖或超重个体中降低血糖和体质量，具有临床意义。Tirzepatide是一种GLP-1和GIP受体激动剂，具有控制血糖和减轻体质量的作用。2b期研究[26]结果的子分析显示，Tirzepatide改善了T2DM患者的β细胞功能和胰岛素敏感性标志物，同时NASH相关标志物也得到改善，且胃肠道不良反应随剂量递增而减少。

1.4 乙酰辅酶A羧化酶(ACC)抑制剂 ACC是一种生物素化酶，催化ATP依赖的乙酰辅酶A羧化生成丙二酰辅酶A，与脂肪酸合成和代谢有关[27]。ACC在哺乳动物中有两种同工型，ACC1主要存在于脂肪形成组织(如肝脏和脂肪组织)的细胞质中，控制着脂肪酸从头合成(DNL)中的生物羧化酶反应。ACC2主要存在于氧化组织(如骨骼肌)的线粒体中，并催化丙二酰辅酶A的形成，丙二酰辅酶A作为肉碱棕榈酰转移酶1的一种有效的变构抑制剂，介导脂肪酸转移到线粒体中进行氧化。由于ACC1/ACC2在刺激DNL和阻碍脂肪酸的氧化中发挥核心作用，因此在药理学上抑制ACC酶减少肝脂质合成的同时增加脂肪酸的氧化，从而治疗NAFLD。

Firsocostat(GS-0976)是一种以肝脏为靶点的ACC1和ACC2小分子变构抑制剂，对ACC具有高度特异性，Firsocostat通过在磷酸肽受体和酶的二聚位点之间相互作用来抑制ACC活性，从而防止二聚化[28]。一项针对超重/肥胖成年男性的随机、双盲、药效学研究[29]评估了单剂量GS-0976对肝脏DNL的影响。与安慰剂相比，GS-0976的20 mg、50 mg和200 mg分别对DNL有70%、85%和104%的显著抑制作用。在GS-0976 的第二阶段试验[30]中，126例患者接受不同剂量的GS-0976治疗12周，结果显示，接受较高剂量(20 mg/d)的患者与安慰剂相比，其肝脂肪含量显著降低了29%；而低剂量组(5 mg/d)与安慰剂之间的差异无统计学意义。尽管有关GS-0976抑制DNL和减少肝脂肪变性的功效令人印象深刻，但该药物仍具有一些缺点，包括高甘油三酯血症、对葡萄糖稳态的影响以及可能恶化心血管疾病预后，这可能使其在未来的NASH领域中缺乏竞争力。

同期在研制的还有肝靶向性ACC抑制剂PF-05221304和肝脏特异ACC1与ACC2抑制剂MK-4074。

1.5 成纤维细胞生长因子19(FGF19) FGF19是一种内分泌胃肠激素，作用包括通过细胞色素P4507A1抑制胆固醇中胆汁酸的合成，以及抑制胰岛素诱导的肝脂肪生成，这使得FGF19激动剂成为潜在的治疗靶点[31]。但是异位表达FGF19会促进小鼠肝癌的发展。NGM-282是一种无致瘤性的FGF19类似物，在NASH小鼠模型中，NGM-282治疗3周可显著降低ALT和肝脂肪含量并改善NASH。在一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的2期临床试验[32]中，82例患者随机接受3 mg或6 mg的NGM-282治疗，12周后，使用MRI观察到，NGM-282组中74%～79%的患者对比基线其肝脏脂肪含量降低了5%。而相比之下，安慰剂组为7%。该药物的不良事件包括注射部位反应、腹泻、腹痛和恶心。长期服用的安全性，包括胃肠道不良事件及胆固醇升高引起人们的担忧，但是瑞舒伐他汀可以改善由NGM-282引起的相关脂质增加，所以两者的联合运用将是下一步研究的重点。

1.6 成纤维细胞生长因子21(FGF21) FGF21是信号分子FGF19亚家族的成员，在肝和脂肪组织中优先表达。该蛋白与FGF受体(FGFR)结合后，可通过级联效应调节脂肪和葡萄糖代谢[33]。PEGbelfermin是人类FGF21的改良版，一项针对PEGbelfermin的2a期临床试验[34]显示，75例患者随机接受安慰剂、10 mg/d或20 mg/周的PEGbelfermin治疗16周后，10 mg/d和20 mg/周组均发现肝脂肪分数显著下降(分别为6.8%和5.2%)。与安慰剂相比，两个PEGbelfermin组的N末端Ⅲ型胶原前肽浓度均显著降低，且脂联素水平升高。与基线值相比，PEGbelfermin治疗后血清ALT和AST水平显著降低。该药物耐受性良好，最常见的不良反应是腹泻，在整个治疗过程中，没有患者因不良事件而中断治疗。而根据DEXA扫描，体质量或骨矿物质密度也没有统计学上的显著变化。尽管在短期试验中，PEGbelfermin显示出了对NASH的治疗效果，但是鉴于PEGbelfermin是一种具有多效作用的激素，其远期的疗效和安全性仍需要更多的研究探索。

1.7 甲状腺激素受体(THR)激动剂 THR有THRα和THRβ两种亚型，THRα主要分布于脑和心脏组织中，而THRβ则在肝细胞中高表达。动物研究表明，THRβ在降低肝脏中甘油三酯和胆固醇水平、促进肝细胞再生、改善胰岛素敏感性、减少细胞凋亡中具有重要作用。一项研究[35]分析了85例不同阶段NASH患者肝组织的基因表达，THR-mRNA表达与NASH的组织学严重程度呈负相关，并随着年龄的增长进一步下降，提示可能存在对循环甲状腺激素的组织特异性抵抗。Resmetirom是THR口服活性激动剂，对肝脏中THRβ的选择性是三碘甲状腺素的28倍，比THRα高15倍。它主要通过增加线粒体β氧化并改善NASH患者的肝细胞线粒体功能来显著降低肝内脂质。最近的一项2b期试验将经肝活检证实的NASH患者以2∶1的比例随机分配至Resmetirom组和安慰剂组，在第12周(MRI质子密度脂肪分数：Remetirom组为36.3%，安慰剂组为9.6%)和第36周(Remetirom组为37.3%，安慰剂组为8.9%)中，Resmetirom治疗的患者肝脂肪显著减少。重要的是，Resmetirom对血浆脂质也有调节作用，与安慰剂组相比，LDL-C降低22.3%，TG降低30.8%，脂蛋白(a)降低37.9%，而在肝纤维化方面则没有明显改善。在安全性方面，Remetirom引起的不良事件多为轻度，包括暂时性腹泻发生率增加等。重要的是，Remetirom对TSH水平、骨矿物质密度、心血管标志物及糖尿病生物标志物(包括HbA1c、空腹血糖和空腹胰岛素)没有明显影响[36]，该药现正在进行3期临床试验。

1.8 硬脂酰辅酶A去饱和酶1(SCD1)抑制剂 花生四烯酸酰胺胆酸(Aramchol)是肝SCD1蛋白表达的有效下调剂，通过激活AMPK和抑制mTORC1来影响NASH中的葡萄糖和脂质代谢，已被证明能够减轻各种脂肪性肝炎动物模型的肝脏脂肪变性、炎症和纤维化[37]。在针对NASH患者的2b期临床试验[38]中，使用Aramchol进行52周的治疗后显示肝脂肪含量减少，生化指标和纤维化改善，尤其是患者血液中HbA1c水平可显著降低。目前，该药针对超重或肥胖且患有前驱糖尿病/2型糖尿病的NASH患者的研究正在展开。

2 抗炎抗氧化剂

2.1 CC基序趋化因子受体拮抗剂 趋化因子是一类由细胞分泌的能诱导反应细胞定向迁移的小分子分泌蛋白，分为CXC、CC、C及CX3C四个亚型。趋化因子受体是G蛋白偶联的七次跨膜蛋白，根据其结合趋化因子种类的不同分为CXCR、CCR、XCR及CX3CR四大类。趋化因子通过与受体结合后，可发挥趋化、活化白细胞，生物活性物质释放及调节血管生成等作用[39]。Cenciviroc(CVC)是一种CC基序趋化因子受体2/5(CCR2/5)拮抗剂，现已开发出主要针对炎症的药物。同时CVC还可通过靶向抑制肝脏巨噬细胞趋化及肝星状细胞活化有效减少NASH动物模型中的纤维化[40]。一项2b期临床试验研究[41]中发现，与安慰剂(10%)相比，CVC(20%)治疗1年后，纤维化明显改善，且NASH没有恶化。用CVC治疗的患者的全身性炎症水平(CRP和IL-6)及纤维蛋白原均下降。尽管CVC组的无症状淀粉酶升高(3级)程度高于安慰剂组，但该药物的耐受性良好[41]，而药物的远期疗效及安全性仍需进一步研究。

2.2 凋亡信号调节激酶1(ASK1)抑制剂 Selonsertib是一种ASK1抑制剂，具有抗炎和抗纤维化的作用，在2期研究中，F2/3纤维化分期的NASH患者在治疗24周后发现纤维化改善(Selonsertib组43%，安慰剂组20%)。但是与安慰剂组相比，NAS并未降低。患者对药物耐受性良好，主要副作用是疲劳、恶心和头痛[42]。由于在STELLAR-3/4试验中未达到主要终点，该药的研发现已停止。

3 抗纤维化剂

Simtuzumab(辛妥珠单抗)是一种抗赖氨酰氧化酶样2的单克隆抗体，可直接阻断胶原蛋白带的形成，从而具有抗纤维化的作用。由吉利德公司进行的两项2b期临床试验旨在评估Simtuzumab对进行性纤维化的NASH患者肝组织中胶原沉积的功效，但由于未显示出更好疗效，现研究已提前终止[9]。

Belapectin是一种galectin-3拮抗剂，动物研究表明，其可以减轻肝纤维化。一项2b期临床试验[43]评估了Belapectin治疗NASH相关的代偿性肝硬化和由此产生的门静脉高压症的安全性及有效性，但是该实验未达到主要终点。不过，在无食管静脉曲张的肝硬化NASH患者中，Belapectin对肝静脉压梯度的影响具有统计学和临床意义，该药现已进入第三阶段测试中。

4 小结

综上所述，目前正在开发中的多种药物均显示出对NAFLD有不同程度的治疗效果，但是其远期疗效及安全性仍需要进一步的临床验证。同时还需注意到肝内脂毒性脂质的累积、胰岛素抵抗、炎症损伤及纤维化形成等多因素对NAFLD发展的推动作用，多机制药物的联合应用也将是下一步研究的重点。相信在不久的将来，随着更多靶向性药物的研发，NAFLD的防控治疗将变得简便易行。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：胡振斌负责课题设计，修改论文，指导撰写文章并最后定稿；徐昆负责拟定写作思路，资料分析，撰写论文；张旭、李瑛负责收集数据。