全球消除病毒性肝炎的公共卫生威胁：促进诊断和治疗是降低死亡率的关键

崔富强

北京大学公共卫生学院，北京 100191

2016年，WHO制定了《2016年—2021年全球卫生部门艾滋病、病毒性肝炎和性传播感染战略》[1]，这一战略有助于实现《2030年可持续发展议程》[2-3]，提出了2016年—2021年WHO的具体目标[1]。该战略报告提出的愿景是：实现一个无病毒性肝炎传播的世界，所有病毒性肝炎患者都能获得安全、负担得起和有效的预防、护理和治疗服务。目标是到2030年消除病毒性肝炎的公共卫生威胁，即以2015年为基础，到2030年，病毒性肝炎新发感染率下降90%，死亡率降低65%。WHO估计2015年全球有140万人死于急性感染以及与肝炎有关的肝癌和肝硬化，其死亡人数和艾滋病与结核病引起的死亡人数相当。在这些死亡中，约47%可归因于HBV感染，48%可归因于HCV感染，其余可归因于甲型肝炎病毒(HAV)和戊型肝炎病毒(HEV)感染所致。病毒性肝炎也是艾滋病患者死亡的一个原因，大约290万艾滋病患者合并感染HCV，260万合并感染HBV。如果不扩大和加速病毒性肝炎的诊断及治疗措施，HBV感染造成的死亡人数预计将在未来40～50年仍保持当前的高水平，全球2015年—2030年估计将有2000万人死亡。尽管存在有效的治愈HCV感染方法，但感染HCV的人群得到治疗的比例仍然较低，加大全球应对病毒性肝炎的力度已刻不容缓[1]。

2021年5月20日WHO发布《艾滋病、病毒性肝炎和性传播感染全球2021年进展报告，全球卫生部门战略责任》[4]显示，全球2019年估计仍有2.96亿慢性HBV感染者，5800万慢性HCV感染者。该报告总结了实施《2016年—2021年全球卫生部门艾滋病、病毒性肝炎和性传播感染战略》的进展[1]，分析了存在的差距和挑战。尽管2020年全球在消除病毒性肝炎工作中有显著的进展，但距实现2030年目标仍存在很大差距，需要全球提高对消除病毒性肝炎的重视，促进病毒性肝炎的诊断和治疗工作。

1 全球在诊断和治疗病毒性肝炎方面的主要进展

2017年，WHO全球肝炎报告首次对全球和地区疾病负担进行估算[5]。该报告着重于乙型肝炎和丙型肝炎，因为两者占所有肝炎死亡率的96%。2015年估计乙型肝炎和丙型肝炎导致134万人死亡，这个数字超过结核病和艾滋病的死亡人数。2015年，全球约分别有2.57亿人和7100万人为慢性HBV感染者及慢性HCV感染者。HBV感染造成的疾病负担在WHO西太平洋区和非洲区较高，占全球68%；HCV引起的疾病负担主要在东地中海区域和欧洲地区较高，占全球41%。截止2015年，有2200万慢性HBV感染者被诊断(9%)，其中不到170万人(8%)的确诊患者接受治疗；全球约20%的HCV感染者被诊断，WHO美洲区的诊断率最高(36%)，非洲区最低(6%)，全球有110万人(7%)得到抗病毒治疗[5]。

2019年，WHO的第一次进展报告估计全球2017年新增HBV感染者110万人，新增慢性HCV感染者175万人。2016年，仅2700万 (10%)HBV感染者知道自己的感染状况，1310万 (19%)HCV感染者知道自己的感染状况，有450万 (17%)诊断为乙型肝炎的患者接受了治疗。截至2017年底，有500万诊断为丙型肝炎的患者接受DAAs治疗[6]。在WHO各大区，非洲的尼日利亚和卢旺达在资源有限的情况下推进了病毒性肝炎的筛查服务；美洲区把乙型肝炎和美洲锥虫病纳入艾滋病、梅毒母婴阻断政策，开始了“四病”消除行动；东南亚区的缅甸开展针对病毒性肝炎的行动并尝试免费提供治疗丙型肝炎的计划；欧洲区将消除肝炎和减少危害服务相整合；东地中海区的埃及实施了史无前例的筛查，扩大肝炎检测和治疗，超过2000万人接受了检测，超过200万人得到了治疗，巴基斯坦也制定了一项治疗病毒性肝炎的服务计划；西太平洋区的中国完成了对乙型肝炎和丙型肝炎的投资案例分析，促进将乙型肝炎治疗纳入国家医疗保障计划，并在减少危害方面取得了进展[6]。

2021年，WHO发布新的进展报告，该报告的数据完整性进一步提升[4]。新数据显示，940万例慢性丙型肝炎患者正在接受治疗，几乎较2015年的人数增加了10倍[4]。然而，改善后的数据显示，死于乙型肝炎和丙型肝炎的人数仍然居高不下，每年有110万人死于HBV和HCV感染[4]，仍有150万人新感染HBV，150万人感染HCV。在慢性感染者中，仅有3040万(10%)的慢性HBV感染者被诊断，其中660万(22%)接受抗病毒治疗。在治疗乙型肝炎方面，中国对全球的贡献最大。全球有1520万(21%)的HCV感染者被确诊，其中940万(62%)的感染者接受抗病毒治疗，仅埃及就有超过300万的慢性HCV感染者得到治疗[4]。

2 诊断和治疗病毒性肝炎存在的差距

WHO发布新的2021年进展报告，报告显示有国家肝炎行动计划的成员国数量由2012年17个，上升到2019年124个[4]。成员国报告肝炎数据的完整性进一步提升，由2018年的42个国家上升到2019年的200个国家和地区。130个国家和地区提供了官方核实的数据，较既往有很大的提升，但有70个国家未能提供官方数据，其来源主要由合作伙伴提供。因此，需要建立数据系统，对病毒性肝炎的诊断和治疗进行监测，包括治疗后的效果评价。新数据显示，全球在诊断和治疗病毒性肝炎方面进展仍不够，且存在地区差异。全球3040万(10%)的慢性HBV感染者得到诊断，其中有660万(22%)被诊断患者得到治疗，治疗的覆盖率仅为2%；诊断率较高的是欧洲区(19%)和西太平洋区(18%)，诊断覆盖率最高的是西太平洋区(5%)和美洲区(3%)。非洲区的诊断率(2%)和治疗覆盖率(0.1%)在全球最低；在丙型肝炎诊断和治疗方面，全球1510万的HCV感染者得到诊断(21%)，940万例慢性丙型肝炎患者(62%)接受治疗，几乎较2015年增加了10倍，然而，覆盖率仅为13%。诊断率较高的是东地中海区(37%)和西太平洋区(25%)，治疗覆盖率最高的是总地中海区(33%)和美洲区(18%)。非洲区的诊断率(5%)和治疗覆盖率(<1%)在全球最低。尽管诊断率和治疗率较2015年有上升，但距2030年的80%还有很大差距。全球2019年估计有2.96亿慢性HBV感染者，主要在西太平洋区(39%)和非洲区(28%)；5800万慢性HCV感染者，主要在欧洲区(22%)和东地中海区(20%)[4]。2019全球死于HBV和HCV感染的人数为110万人，较2015年仅减少30万人，而抗病毒治疗HBV感染的覆盖率仅为2%，抗HCV的治疗覆盖率为13%。因此，提高病毒性肝炎的诊断率和治疗率还需付出更多努力，实现降低死亡率的目标挑战巨大。

3 落实降低病毒性肝炎死亡率的主要挑战

2021年WHO的进展报告提出当前面临的挑战是：

(1)不是所有的成员国对诊断和治疗病毒性肝炎给予重视并采取实际行动。一是没有制定国家行动计划和做出政治承诺；二是成员国缺乏诊断和治疗的医疗资源，包括医疗服务的获得性不够；三是在发展中国家缺乏资金、技术和能力支持。

(2)对慢性感染者的诊断覆盖率还有很大缺口，尤其是在治疗乙型肝炎方面。全球能得到诊断的比例低，得到规范化治疗的比例更低。鉴于抗乙型肝炎药物的有效性和价格下降，需要扩大乙型肝炎的诊断和治疗率。抗丙型肝炎的药物能够实现治愈94%以上的患者，需要扩大筛查和诊断率，将慢性感染者的诊疗纳入卫生服务中。

(3)需要建立监测体系，监测诊断和治疗病毒性肝炎服务的实施。目前尽管130个国家和地区能提供肝炎监测的数据，但监测数据缺乏完整性和连续性，需要加大信息收集的力度，落实各项指标的数据收集。对没有建立信息系统的国家，需要整合医疗卫生和其他系统的资源，利用可获得的信息开展监测。

4 实现2030年消除病毒性肝炎公共卫生威胁，降低死亡率的策略

(1)建立针对病毒性肝炎感染者的监测系统。全球病毒性肝炎报告系统已经建立，但能够主动、及时和准确报告诊断及治疗数据的国家不多。需要建立针对诊断和治疗的监测评价系统，对诊疗服务的各项指标进行监测。

(2)充分发挥早诊断和早治疗的干预措施。自2015年以来，全球只有10%的人知道自己患有乙型肝炎，甚至更少的人正在接受治疗。因此，扩大乙型肝炎的健康教育，提高诊疗服务的可及性，促进诊断和治疗率势在必行。全球丙型肝炎治疗的覆盖率增加了10倍，但没有在各国均衡实施；需要在重点地区和重点人群中加大诊断和治疗的服务。

(3)促进诊疗服务的公平性。要促进在所有人群中进行HBV和HCV的检测及治疗，特别是在经济不发达地区、农村和流动人口以及高危人群中。肝炎诊断和治疗方面的价格大幅下降，要利用价格降低带来的机遇，扩大诊断和治疗服务。

(4)整合医疗资源，促进防控策略的持续性。WHO已经有资源需求和成本效益数据，制定了病毒性肝炎应对的全球成本估算；然而，国内和国际投资滞后，在缺乏针对病毒性肝炎投资的情况下，需要政府积极出台政策以保障慢性感染者的诊疗服务。

(5)要加速诊疗服务创新。逐步简化HCV的诊断、治疗和服务提供模式。需要在获得乙型肝炎治愈方面取得进展，以实现2030年战略目标。实施策略需要不断创新，简化诊断，以便易于提供和获得诊断，并将其作为初级卫生保健的一部分。利用创新提供服务方法的潜力，包括通过自我管理和护理方法，以及以社区主导的服务等。

5 小结

总之，2020年全球在扩大病毒性肝炎诊疗服务方面取得进展，但与2030年目标差距还很大。不仅需要WHO和各大区继续为消除病毒性肝炎提供支持，各成员国也应积极落实消除病毒性肝炎的行动，尽快推动诊断和治疗的国家策略，提升诊断和治疗的覆盖率。WHO在2021年药物和诊断试剂利益攸关方和合作伙伴预测会议上，将启动对丙型肝炎商品的预测，希望这些策略能推动消除病毒性肝炎消除工作的实施。WHO也将加强上市后监管，支持监管部门评估肝炎诊断试剂的质量和性能，并考虑制定下一阶段的诊断和治疗的全球卫生部门战略目标[4]。

利益冲突声明：作者声明不存在利益冲突。