慢性HBV感染重叠非酒精性脂肪性肝病的自然史、无创诊断及临床管理

徐 亮，李 萍，陈 林，宓余强

1 天津市第二人民医院 天津市肝病医学研究所，天津 300192；2 天津医科大学第二人民医院 临床学院，天津 300192

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是全球最常见的慢性肝病，疾病谱包括了非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌(HCC)。虽然HBV母婴阻断的普及和抗病毒药物的广泛应用使HBV感染率大幅下降，但现症慢性HBV感染(chronic hepatitis B virus infection，CBI)在全球范围内仍是导致终末期肝病、肝硬化、HCC的重要病因。目前两大肝病同时存在的情况非常普遍，并且越来越多的研究证实，NAFLD会增加CBI患者HCC发生风险，并增加CBI患者心脑血管疾病、肝外肿瘤发生[1]，从而提升了CBI患者的全因死亡率。而及时、准确的评估CBI重叠NAFLD患者肝脂肪变程度、炎症、纤维化对指导临床医生制订治疗方案、预测临床结局非常重要，肝组织病理检查目前仍是金标准，但因其有创性、昂贵、可及性差等原因限制了其在临床上的广泛应用。为了更好的了解CBI重叠NAFLD的流行病学、自然史、无创诊断及治疗情况，现综述了近期相关文献，并结合本课题组近年开展的工作，整理如下，以期对CBI重叠NAFLD的防治工作有所帮助。

1 CBI重叠NAFLD的流行病学

在全球范围内，NAFLD的发病率呈逐年升高趋势。在美国，NAFLD的患病率从2005年的15%上升到2017年的25%[2]。同样，一项对来自亚洲的研究[3]显示，NAFLD的患病率从2005年的25.3%上升到2017年的近34%。我国NAFLD患病率>25%，处于中上水平[4]。与此同时，CBI仍在世界范围内流行，全球有2.4亿～3.5亿人，我国一般人群HBsAg流行率为5%～6%，CBI约7000万例，所以重叠NAFLD在CBI流行地区很常见。Hui等[5]的一项荟萃分析显示，CBI重叠NAFLD率为25%～30%。Mak等[6]以CAP>248 dB/m为标准，在2370例CHB患者中NAFLD发病率为47.8%(1134/2370)。Shi等[7]2008年报道的肝组织病理诊断的CBI重叠NAFLD率为16%，朱月永教授团队[8]2016年报道的肝组织病理诊断的CBI重叠NAFLD率为30.9%，而宓余强教授团队[9-11]2009年、2015年、2017年对行肝组织病理证实的CBI重叠NAFLD率分别为33.4%、41.7%、37.4%，且肝脂肪变程度均以轻度为主。整体来看，NAFLD的高发提升了CBI重叠NAFLD的发病率，并且呈上升趋势。

2 CBI重叠NAFLD的自然史

2.1 CBI与NAFLD的关系 CBI与脂肪肝的相互关系是近年学术界讨论比较激烈的问题，2009年宓余强等[9]对行肝组织病理检查CBI患者的研究显示HBV DNA水平似与肝脂肪变程度呈负相关，肝组织内HBsAg、HBcAg的表达随肝脂肪变的出现及加重呈下降趋势，CBI重叠脂肪肝主要与代谢紊乱有关，横断面研究中未发现脂肪肝对CBI患者肝损伤有不良影响。而朱月永教授团队[8]的研究则提示脂肪肝不影响肝组织内HBsAg、HBcAg的表达，但也发现随着脂肪肝程度的加重，肝脏的炎症活动度分级及纤维化分期反而减轻。2017年韩国Joo等[12]开展的一项纳入83 339例进行HBsAg血清学检测且基线无NAFLD大样本的队列研究，经过最长达12年的随访，在484 736.1人年的随访中，发现20 200人发生NAFLD，在校正了年龄、性别、随访时间、吸烟状况、饮酒、锻炼、教育水平和BMI的Cox回归模型中，HBsAg阳性和HBsAg阴性参与者之间的校正危险比(HR)为0.83，提示CBI与NAFLD发病呈负相关。随后Zhong等[13]的研究结果也显示现症HBV感染与低NAFLD发病率相关(OR=0.64)，Huang等[14]也发现HBV现症感染组NAFLD患病率(29.9%)明显低于既往HBV感染组(35.8%)和非HBV感染组(31.9%)，多因素分析显示HBV现症感染发生NAFLD的危险较低(HR=0.717)。Zhu 等[15]对2393例成年CHB患者的随访研究显示，4429人年中283人进展为NAFLD，发病率为63.89/1000人年，CHB患者NAFLD的危险因素为超重、肥胖和2型糖尿病，而HBV DNA水平与NAFLD的发生呈负相关(HR=0.37)。

有研究[16]显示脂联素水平在CBI患者中显著升高，并与HBV DNA水平呈正相关，其可能机制为HBV X蛋白具有促进脂联素表达的潜在作用[17]，而脂联素与NAFLD负相关已成共识，所以认为HBV通过提升脂联素水平而降低了NAFLD发生。禁食可能会刺激HBV DNA在体内复制，这主要依赖于过氧化物酶体增殖物激活受体-γ共激活因子1α (peroxisomeproliferative activated receptor-γ activation of auxiliary factor 1Alpha，PGC-1α)活性的增加，而PGC-1α表达与NAFLD的严重程度呈负相关，因此PGC-1α可能是HBV与脂肪肝相互制约的一个机制[18]。也有研究认为CBI可以诱发或促进脂肪肝发生，HBV X蛋白通过激活SREBP1和过氧化物酶体增殖物激活受体-γ(peroxisome proliferator-activated receptor gamma，PPARγ)从而导致肝内脂质合成增加[19]，通过抑制β1,4-n -乙酰氨基葡萄糖转移酶-Ⅲ介导的载脂蛋白B分泌作用导致肝内脂质堆积[20]；另外，Wu等[21]在体外细胞系中的研究中证实HBV X蛋白通过提高肝脏脂肪酸结合蛋白1的表达诱导肝细胞发生脂肪变性。

虽然在基础研究层面，CBI与脂肪肝之间的关系研究存在较多的争议，但越来越多的临床研究更倾向于CBI是降低脂肪肝发生的保护因素，但在分析其机制时，应该考虑到CBI患者较无CBI人群更重视肝病的防治、以及可能具有更好的健康意识和健康生活习惯(如主被动限酒)等。

2.2 CBI重叠NAFLD与肝损伤 Mak等[22]对330例ALT正常、低病毒血症的患者进行前瞻性随访研究，持续重度肝脂肪变性(hepatic steatosis，HS)(41%)和新发重度HS(35%)患者的肝纤维化进展率最高，并且持续存在重度HS(CAP≥280 db/m)与3年后肝纤维化进展密切相关。Karacaer等[23]发现重叠HS患者具有更明显的肝纤维化(r=0.158，P=0.012)和更高的组织学活动指数(r=0.137，P=0.029)。Choi等[24]将1089例CHB患者根据肝组织病理分为非NASH(n=904，83%)或NASH(n=185，17%)，进行长达13年的随访，随访期间分别有52例(6%)和27例(15%)发生终点事件，在校正年龄、性别、血清HBeAg状态和糖尿病的多因素分析中，NASH和进展期肝纤维化与临床结局事件显著相关(HR=4.8，P<0.01)。研究认为，重叠NASH是导致肝脏炎症和肝纤维化进展的第二次打击，富含的脂质可导致肝细胞线粒体和过氧化物酶体功能障碍，从而导致脂质氧化应激、脂肪酸毒性代谢物的产生和肝细胞损伤，而持续的慢性炎症可激活肝星状细胞转化为肌纤维母细胞，从而导致细胞外基质沉积增多，促进肝纤维化进展[25]。因此，CHB和NASH可以协同导致肝病进展。与上述结论不同，Shi等[7]对260例CHB重叠NAFLD患者的研究提示存在脂肪肝者的炎症和肝纤维化程度较无脂肪变性者轻，未发现HS与CHB患者疾病严重程度之间存在相关性，宓余强等横断面的研究[9]也得到了同样的结论。这些差异可能与样本量小、患者群体异质性和研究设计的回顾性性质等有关。甚至Con 等[26]数据显示在660例CHB患者中26%重叠脂肪肝，在2～3年的随访中也未发现重叠的脂肪肝对肝硬度值(LSM)有升高作用。所以目前CBI重叠脂肪肝横断面研究多未提示脂肪肝对肝脏炎症和纤维化有不良影响，而前瞻性随访研究中脂肪肝尤其NASH对CBI患者的肝脏炎症、肝纤维化有加重作用，所以有待更多CBI重叠脂肪肝的前瞻性随访研究进一步阐明。

2020年在全球范围内将NAFLD更名为代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)[27]，本次更名不仅仅是名称的改变，其定义也进行了调整，有学者就此次更名针对CBI重叠脂肪肝带来的影响进行相关研究。Wang等[28]对417例经肝组织病理证实存在MAFLD患者的研究结果显示，HBV重叠MAFLD具有MAFLD相似的代谢特征，较单纯MAFLD具有更低的肝脂肪变性分级，但炎症和纤维化分级更高。Mak等[6]对1083例CHB重叠MAFLD患者以及51例CHB重叠NAFLD患者(但不符合MAFLD标准)的临床特征分析显示，CHB重叠MAFLD较CHB重叠NAFLD的重度肝脂肪变性更多(62.0% vs 35.3%，P<0.001)、中位丙氨酸转氨酶水平更高(30 U/L vs 22 U/L，P=0.001)和更大比例的AF/肝硬化(22.6% vs 11.8%，P=0.043)。

2.3 CBI重叠NAFLD与HCC 越来越多的人认识到，代谢因素作为NAFLD的前奏，也参与了CHB中HCC的发生发展。胰岛素抵抗和肥胖被认为是CHB发生HCC的重要危险因素[29]，Yu等[30]对1690例CHB患者的研究发现代谢因素与HCC呈正相关，具有3种或3种以上代谢危险因素的人比无代谢危险因素的人发生HCC的风险显著增加(HR=5.06)。Chen等[31]在体外细胞实验显示肝细胞脂肪变性使细胞周期处于S期，促进了肝癌细胞的增殖和迁移。Chan 等[32]对270例CBI患者进行回顾性研究，重叠脂肪肝107例(39.6%)，在平均随访79.9个月后，11例(4.1%)发生HCC，其中9例并发脂肪肝，通过多因素Cox回归分析，重叠脂肪肝(HR=7.27，P=0.013)，年龄、肝硬化和APOC3 rs2854116 TC/CC基因型(HR=3.93，P=0.013)是预测HCC发展的独立因素。Lee等[33]对321例CHB患者的研究显示重叠NAFLD使HCC发生风险增加了3倍。

也有研究[34]未提示CBI重叠脂肪肝与HCC相关。Lim 等的一项对289例肝组织病理证实的CHB患者进行中位111.1个月的回顾性随访研究，其中185例(64.0%)存在脂肪肝，在随访中共有27例患者发展为HCC，其中21例存在脂肪肝，多因素Cox回归分析显示年龄和2型糖尿病(HR=2.69)与HCC发生相关，是发生HCC的重要危险因素，而未发现脂肪肝与HCC发生有关。Yoon等[35]对338例CHB相关HCC患者行手术切除，196例(58.0%)重叠NAFLD，进行中位时间74.9个月的随访，虽然结果提示重叠NAFLD的患者无复发生存期无明显变化(P=0.16)，总生存期更长(P=0.004)。然而，在多变量Cox回归分析中，重叠NAFLD的生存期获益并不显著(校正后的HR=0.94，P=0.84)。所以回顾性研究多数提示重叠脂肪肝会对HBV相关HCC发生有促进作用，但尚需更多前瞻性随访研究证实。

2.4 CBI重叠NAFLD与全因死亡 Cheng等[36]对1466例CHB患者进行前瞻性研究，平均随访(88±20)个月，结果发现合并代谢综合征患者发生心血管事件的累积概率高于无代谢综合征患者(8.0% vs 2.1%，P<0.001)，但仅LSM>8.0 kPa而非代谢综合征是死亡的独立危险因素。Peleg等[37]对524例初治CHB患者进行6年的回顾性随访研究，结果显示合并肝脂肪变患者全因死亡率和癌症风险增加了4倍(HR=4.35，P<0.001)。NAFLD与心血管事件、全因死亡等代谢相关事件的关系已被证实，而CBI合并脂肪肝此方面相关研究尚少，有待更多基础研究、回顾性及前瞻性随访研究以阐明。

3 CHB重叠NAFLD的无创诊断

3.1 脂肪肝无创诊断 血清学诊断模型包括脂肪肝指数、肝脂肪变性指数、NAFLD肝脂肪分数、Steato test、NAFLD Ridge评分对脂肪肝均具有较好的诊断价值，其中脂肪肝指数、NAFLD肝脂肪分数临床较易开展，且诊断效能较佳，但在CHB重叠NAFLD中研究较少[38]。

超声是临床上诊断脂肪肝最为常用的方法，在一项由Mottin等[39]进行的研究中，以肝活检为标准，对一组病态肥胖患者进行脂肪肝超声检测，其灵敏度和特异度分别只有49%和75%。而近年在临床逐渐普及的FibroScan实施受控衰竭参数(controlled attenuation parameter，CAP)对脂肪肝的诊断价值已得到广泛认可。Mi等[10]对340例行肝组织病理检查的CHB患者同时进行CAP检测，结果显示CAP检测不同级别脂肪变性的cut-off值分别为：224 dB/m ≥S1、236 dB/m ≥S2、285 dB/m ≥S3，AUC分别为0.81、0.90、0.97。Karlas 等[40]纳入了包括CBI、HCV感染及NAFLD等2735例患者，进行个体病例数据(Meta分析，结果显示CAP在NAFLD患者中诊断S1、S2的界值高于CBI等肝病，所以建议在解释CAP时应结合病因因素。Xu等[11]研究还发现CAP相对超声存在对脂肪肝高估的问题(30.5% vs 12.4%)。

有学者对CAP技术进行改进以提高对脂肪肝的诊断效能。Fujiwara等[41]在LOGIQ E9 XD clear 2.0超声(GE Healthcare，USA)上使用C1-6-D相控阵探头(频率：4 MHz)进行超声引导衰减参数检测，超声引导衰减参数对S1(5%～33%)、S2(33%～66%)、S3(>66%)肝脂肪变性诊断ROC曲线下面积(AUC)分别达0.900、0.950和0.959，相比之下CAP的AUC分别为0.829、0.841和0.817。另一项采用衰减成像模式的研究[42]显示诊断S1、S2、S3级肝脂肪变性的AUC分别为0.85、0.91、0.91。Ren等[43]对具有肝组织病理的203例CHB患者，使用基于超声新开发的Hepatus(LFP5-1U，迈瑞，Re 6S，China)3.5 MHz相控阵探头测量LiSA，与FibroScan M探头(Echosens 502，法国)检测的CAP相比，LiSA对≥10%脂肪变性的诊断能力明显优于CAP(AUC:0.859 vs 0.801，P=0.048)。

Bohte等[44]对46项研究的Meta分析显示各种影像学方法对脂肪肝诊断的敏感度分别为73.3%～90.5%(US)、46.1%～72.0%(CT)、82.0%～97.4%(MRI)和72.7%～88.5%(1H-MRS)，特异度分别为69.6%～85.2%(US)、88.1%～94.6%(CT)、76.1%～95.3%(MRI)和92.0%～95.7%(1H-MRS)，所有亚组MRI和1H-MRS的整体表现均优于US和CT，由于CT具有辐射暴露，所以近年应用CT诊断脂肪肝的研究较少。基于磁共振质子密度脂肪分数(magnetic resonance imaging-proton density fat fraction，MRI-PDFF)是利用甘油三酯特异性信号强度[45]，可以定量测定甘油三酯中流动质子的密度与甘油三酯和流动水中流动质子的总密度之比，以此来确定肝内脂肪含量，MRI-PDFF在所有肝脂肪变分级的AUC和准确性方面都优于CAP。然而，MRI-PDFF由于成本较高、设备可及性差等原因不适合临床常规开展，多用于科研工作。

3.2 肝脏炎症无创诊断 CBI重叠NAFLD时的肝脏炎症鉴别诊断是一项临床难题。Liang等[46]在一项64例CHB患者的小样本研究中，利用CK-18 M30、CAP、空腹血糖、HBV DNA水平建立的诊断慢性乙型肝炎NASH的logistic回归模型，预测NASH的AUC为0.961，敏感度为100%，特异度为80.6%。Yang等[47]应用超高效液相色谱法测定CHB患者中有无NASH的脂质组学特征，血清不饱和甘油三酯在NASH受试者中显著增加(OR=3.215)，与组织学活性呈正相关(r=0.501，P<0.001)。徐亮等[48]建立的CBI合并NASH的诊断公式：0.02×受控衰减指数+0.584×白细胞/109+0.587×反应性氧化物(ROS)-10.982，AUC为0.896，灵敏度97.1%，特异度71.2%，阳性预测值64.2%，阴性预测值97.9%。Zhang等[49]应用miRNAs来区分CHB重叠脂肪肝时的炎症，发现NASH较CHB具有较高水平的miRNA-122、-638、-572和-575，以及较低水平的miRNA-744。在另一项研究中，Liu等[50]的研究发现miR-34a对NASH(AUC=0.811)的诊断价值优于ALT、CK-18 M30/M65、FIB-4和APRI。CK-18 M30、ROS、miRNAs在临床上未开展或不常规开展，且准确性、最佳截断值等问题还有待进一步确定，所以肝组织病理仍是判断炎症损伤的金标准。

3.3 肝纤维化无创诊断 Li等[51]对131例CHB重叠脂肪肝患者的研究，以肝组织病理为标准，评估无创血清诊断模型对肝纤维化的预测价值，其中预测显著肝纤维化，GGT/PLT比值(GPR)的AUC高于APRI(0.86 vs 0.75，P=0.001)和FIB-4(0.86 vs 0.66，P<0.001)；预测严重纤维化，GGT/PLT tt值(GPR)的AUC也高于APRI(0.89 vs 0.77，P=0.002)和FIB-4(0.89 vs 0.72，P=0.001)。Zhang等[52]的研究显示瞬时弹性成像技术(transcient elastography，TE)和GPR在预测肝硬化方面表现出色，TE的AUC优于GPR(0.95 vs 0.85，P=0.039)，且使用GPR和TE的两步方法可进一步优化CBI重叠NAFLD患者肝硬化的评估效果。Xu等[53]的研究显示CAP增加了CHB显著肝纤维化的假阳性率，而其团队建立的模型公式Fibro-NAFLD=3.88-1.10×(男=1)-0.01-CAP+0.20×LSM-0.03×Alb-0.08×WBC)可以提高LSM对CHB重叠NAFLD显著肝纤维化的诊断效能(0.765 vs 0.711)。Shen等[54]研究显示中重度脂肪变性增加了无明显纤维化CHB患者的LSM，CAP≥268 dB/M对LSM排除显著肝纤维化没有影响，但对纳入显著纤维化的LSM值有轻微影响。

二维剪切波成像技术、声辐射力冲击成像在NAFLD患者或CHB患者中均表现出较好肝纤维化评估作用，但在CHB重叠脂肪肝患者中的应用数据尚少。磁共振弹性成像对于检测进展期肝纤维化和肝硬化具有非常高的准确性，可不受BMI、病因等因素影响，与TE相比磁共振弹性成像在肝纤维化分期和判断有无肝纤维化方面更准确[55]。

4 CBI重叠NAFLD的临床管理

虽然脂肪肝对CHB患者抗HBV治疗疗效的影响仍有争议，但积极控制脂肪肝，对防治脂肪肝相关糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化，以及由此所致的心脑血管疾病有重要意义，另外积极控制脂肪肝还对减少肝外肿瘤、慢性肾损伤等有积极意义。所以对于CBI重叠脂肪肝患者，应建议改变不良生活方式，对于存在肥胖或隐性肥胖者适当控制体质量、降低体脂、纠正肌少症，必要时给予降脂、改善胰岛素抵抗、降糖、保肝等药物治疗，以减少CBI重叠脂肪肝的全因死亡率。

CBI重叠脂肪肝的治疗包括CBI的治疗和脂肪肝的治疗，首先对于符合抗HBV治疗指征的CHB应积极进行抗HBV治疗。有报道称肝细胞脂肪堆积会减少肝细胞和治疗药物之间的接触面积，从而降低恩替卡韦或替诺福韦的生物利用度，而在真实世界中的研究报道不一。Kim等[56]对334例初始应用恩替卡韦或替诺福韦CHB患者的研究，根据CAP>238 dB/m分为重叠脂肪肝组和无脂肪肝组，发现在HBeAg阳性CHB患者中，CAP与HBeAg清除率和完全病毒学应答呈负相关。Zhu等[57]研究显示NAFLD不影响恩替卡韦治疗CHB患者的长期总病毒学应答率和HBeAg血清转换率，但可降低长期生化应答率。Gong等[58]研究显示96周时，无肝脂肪变性CHB患者的持续病毒学应答高于肝脂肪变性患者，且多因素分析显示持续病毒学应答与脂肪变性独立相关。也有与此不同的观点，Chen等[59]回顾性研究了HBeAg阳性接受肝活检和NAs单药治疗的196例CHB患者，在54.9个月的随访中未发现HS对HBeAg血清清除率存在显著影响；Li等[60]对555例CHB患者的回顾性研究，在长达60个月的随访中，重叠脂肪肝与无脂肪肝的完全病毒学应答(complete viral suppression，CVS)(86% vs 88%)和生化学应答(biochemical response，BR)(38% vs 41%)率相似(P>0.05)，而NAFLD患者的CVS+BR累积发生率高于非NAFLD患者(32.5% vs 22.8%，P=0.03)，但在多因素分析中，NAFLD并非CVS和/或BR的独立危险因素。

5 小结

CBI重叠脂肪肝在近期一段时间内仍是我国、乃至世界范围内的一个重要健康问题，HBV与脂肪肝的关系仍有争论，在探讨其机制时应当考虑到CBI人群与普通人群生活方式、健康理念等方面的差异；虽然脂肪肝对抗HBV治疗疗效的影响存在争议，但尚无研究认为减轻脂肪肝对抗HBV治疗有不良影响，且积极治疗脂肪肝会减少脂肪肝相关疾病如糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等的发生，还会降低CHB患者HCC的发生率及全因死亡率，所以重视CBI患者脂肪肝的防治意义重大。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：徐亮起草并书写文章；宓余强设计文章思路并进行文稿审改；李萍参与文献分析；陈林参与文献检索。