首发溢泪就诊的特发性面神经麻痹3例报道及分析

张 鹰，孙 丹

特发性面神经麻痹亦称为面神经炎，是因茎乳孔内面神经非化脓性炎症所致的周围性面瘫[1]。通常急性起病，主要表现为患侧面部表情肌瘫痪，额纹消失，不能皱眉，眼裂不能闭合或者闭合不全，患侧闭眼时眼球向上外方转动，显露白色巩膜，称为贝尔征，鼻唇沟变浅，口角下垂，露齿时口角歪向健侧，鼓腮漏气，吹口哨漏气等[1]。2016年以来，接诊3例以溢泪首诊于部队基层门诊部眼科，最后确诊为特发性面神经麻痹病例，现报道如下。

1 病例资料

例1，女，60岁，部队家属。因吹冷风后右眼溢泪不止1 d到门诊部眼科就诊，查体：视力双眼0.8，右眼下睑松弛，轻度眼睑闭合不全，泪道冲洗通畅，右眼球结膜轻度充血，角膜可见少许点状浸润位于睑裂处，荧光素染色阳性。诊断为“点状角膜炎”，给予左氧氟沙星滴眼液、左氧氟沙星眼膏治疗，嘱患者随诊，第2天起床后患者发现口角歪斜，急来就诊，初步诊断为面神经麻痹，建议立即到医院神经内科就诊，询问病史，患者无眩晕、复视、耳鸣、听力下降、发热、头疼、呕吐等不适，既往身体健康，查体：面部皮肤未见疱疹、溃疡，右侧额纹变浅，皱眉不能，右眼眼睑闭合不全，贝尔征阳性，鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，鼓气、吹口哨漏气，四肢肌力正常。门诊行头颅CT检查未见异常，诊断为“特发性面神经麻痹”收住院治疗，住院后行中西医结合治疗，给予糖皮质激素（醋酸泼尼松）、营养神经（维生素B1，甲钴胺等）及局部理疗，眼科随诊，因右眼睑闭合不全，给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子（贝复舒）眼液点右眼，左氧氟沙星眼液预防感染，每晚重组牛碱性成纤维细胞生长因子（贝复舒）眼膏包盖保护角膜，20 d后患者治愈出院。

例2，男，31岁，士官。因吹冷风后右眼溢泪不止半天到门诊部眼科就诊，无外伤、复视、耳鸣、听力下降、发热、头疼、呕吐等不适，既往身体健康，查体：视力双眼1.2，右眼睑明显较左眼松弛，无眼睑闭合不全，上下泪点形态正常，右眼泪道冲洗通畅，结膜无充血，角膜透明，余无异常，左眼未见异常。右侧额纹较左侧浅，鼻唇沟稍浅，遂建议患者立即到医院神经内科就诊，门诊行头颅CT检查未见异常，诊断为“特发性面神经麻痹”收住院治疗，入院后给予糖皮质激素（醋酸泼尼松片）、营养神经（维生素B1，甲钴胺等）、理疗等治疗，局部给予左氧氟沙星眼液点眼，重组牛碱性成纤维细胞生长因子（贝复舒）眼膏包盖保护角膜，12 d后出院，继续门诊康复治疗。

例3，男，22岁，战士。左眼溢泪不止1 d到门诊部眼科就诊，患者无其他不适症状，既往体健。查体：双眼矫正视力1.2，左眼睑较右眼明显松弛，眼裂稍大，眼睑轻度闭合不全，上下泪点形态正常，下泪点未能接触泪湖，左眼泪道冲洗通畅，结膜轻度充血，角膜下方1/3处可见点状浸润，余无异常。右眼未见异常。左侧额纹较浅，鼻唇沟稍浅，口角轻微向右偏，遂建议患者到医院神经内科进一步诊治，在门诊行头颅CT未见异常，诊断为“特发性面神经麻痹”住院治疗，给予糖皮质激素、神经营养剂、眼部保护（妥布霉素眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶点眼）、局部理疗等治疗，16 d后治愈出院。

2 讨 论

2.1 临床特点 特发性面神经麻痹确切病因未明，可能原因包括寒冷刺激/神经血管缺血、病毒感染/再激活、面神经解剖结构异常等[2]。本病通常预后良好，多数患者在发病后2～4周开始恢复，3～4个月完全恢复，部分患者可遗留面肌无力、面肌连带运动、面肌痉挛或鳄鱼泪现象[3]。面神经支配眼轮匝肌，司眼睑闭合，而泪液的排出依赖于眼轮匝肌的“泪液泵”功能，闭眼时，眼轮匝肌收缩，牵拉导致泪囊扩张，腔内形成负压，泪小管内液体被吸入泪囊，睁眼时，眼轮匝肌松弛，泪小点张开，虹吸作用使泪液进入泪小管，泪囊回缩，挤压和重力作用使泪液排入鼻腔。泪液排出受阻，不能流入鼻腔而溢出眼睑之外，称为溢泪[4]；溢泪的常见原因可分为解剖性泪道阻塞和泪道功能异常[5]，前者是指泪道引流系统中病理改变和异常，如泪道阻塞或狭窄、泪囊炎等，通过一般检查和泪道冲洗，可明确诊断，后者指泪道功能不全，如眼睑外翻或内翻、眼轮匝肌张力降低或眼睑松弛等。3例患者均泪道冲洗通畅，考虑为泪道功能不全导致溢泪，分析主要有以下2个原因：①面神经麻痹后，眼轮匝肌无力，“泪液泵”作用较弱或消失，泪道虹吸功能不全，泪液排出受到影响，是引起溢泪的最主要原因。②眼轮匝肌无力，导致下眼睑松弛甚至外翻，下泪点不能紧贴于眼球表面完全接触泪湖，泪液无法顺利吸入下泪小管而引起泪溢；二者叠加在一起，导致患者溢泪不止。

2.2 诊断及鉴别诊断 特发性面神经麻痹诊治指南诊断标准[3]：①急性起病，通常3天左右达到高峰；②单侧周围性面瘫，伴或不伴耳后疼痛、舌前味觉减退、听觉过敏、泪液或唾液分泌异常。③排除继发原因。鉴别诊断：需要与特发性面神经麻痹鉴别诊断的病比较多，如吉兰巴雷综合征、多发性硬化、结节病、糖尿病周围神经病、脑炎、面神经肿瘤、听神经鞘瘤、后颅窝肿瘤或脑膜炎、神经莱姆病等，可通过病史采集和体格检查等进行鉴别，如：吉兰巴雷综合征常以双侧面神经麻痹为首发症状，很快出现其他颅神经损害，四肢运动、感觉和自主神经功能障碍等；多发性硬化常有肢体无力、感觉异常、共济失调等。3例患者均急性起病，先后出现了典型单侧周围性面瘫症状，无眩晕、耳鸣、听力下降、发热、头痛、恶心、呕吐等其他不适症状，无其他神经系统阳性体征，头颅CT未见异常，住院后确诊为特发性面神经麻痹。

2.3 治疗方法 特发性面神经麻痹的治疗包括药物治疗（糖皮质激素、抗病毒治疗、神经营养剂）、眼部保护、外科手术减压、神经康复治疗、其他（理疗、针灸等）。

2.4 经验教训 特发性面神经麻痹发病早期症状轻，不易被发现，多在3 d左右达到高峰，在出现明显口角歪斜之前，仅有眼睑闭合障碍，轻者仅为眼睑闭合力弱，容易被忽视。若接诊时只关注眼科检查，而忽略了全身的检查，就容易漏诊，如例1患者只进行了眼科的检查，没有注意患者面部的表现。再者对于全身疾病的眼部表现相关性缺乏认识，例1患者角膜病变比较轻，但是溢泪症状特别重，特别是起病急，有受凉诱因，没有第一时间考虑到本病。

2.5 防范误诊措施 开拓诊断思路，建立完善的临床思维，不能局限于本专业疾病，要关注全身表现，详细询问病史，全面体格检查，有疑问时及时转诊至上级医院进一步诊治，重视患者回访，注意总结经验教训。以突发溢泪症状就诊眼科的患者要注意检查面部运动功能[6]，特别是起病急，眼科体征较轻，而溢泪症状比较严重的患者，应高度警惕本病。特发性面神经麻痹发生于面部，会给患者带来较大的心理压力，严重影响生活质量，早期合理的治疗可以加快面瘫恢复，减少并发症[5]，因此能够早期诊断对于患者有重大的意义，作为基层门诊部医务人员，保障对象是空军机关大院官兵及家属，责任非常重大，尤其要避免漏诊误诊而影响部队的战斗力，同时防止医疗纠纷的发生。