开颅夹闭联合脑室外引流术治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的应用分析

黄炳锋，周迩，林绘

高州市人民医院，广东高州 525200

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid haemorrhagea，aSAH）具有常见性，据相关数据统计，高分级aSAH患病率在全部aSAH中占比20.3%～29.7%，死亡率为62.0%～89.5%［1-2］。及时进行外科介入治疗，是改善患者预后的关键。开颅夹闭可及时恢复载瘤动脉壁完整性，改善下腔出血情况，抑制疾病进行性恶化。脑室外引流术利于溶解脑室血肿，降低颅内压，促使疾病转归。基于此，本研究选取高州市人民医院50例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，探讨开颅夹闭联合脑室外引流术的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2017年1月—2020年11月高州市人民医院收治的50例aSAH患者，按手术方法不同分为研究组（n=25）与对照组（n=25）。研究组中男9例，女16例；年龄53～69岁，平均年龄（61.23±3.16）岁；动脉瘤直径4.5～22.7 mm，平均动脉瘤直径（13.58±2.12） mm；Hunt-Hess分级，Ⅲ级12例，Ⅳ级8例，Ⅴ级5例。对照组中男11例，女14例；年龄52～69岁，平均年龄（60.84±3.50）岁；动脉瘤直径4.6～22.6 mm，平均动脉瘤直径（14.01±2.37）mm；Hunt-Hess分级，Ⅲ级11例，Ⅳ级9例，Ⅴ级5例。两组年龄、性别、动脉瘤直径、Hunt-Hess分级等基线资料具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）经三维CT血管造影及临床确诊为动脉瘤性蛛网膜下腔出血；（2） Hunt-Hess分级≥Ⅲ级；（3）符合手术指征。排除标准：（1）凝血机制异常；（2）伴有多器官功能衰竭；（3）外伤性假性动脉瘤破裂。

1.3 方法

1.3.1 对照组采用开颅夹闭术，气管插管，全身麻醉，依据动脉瘤位置选取不同入路。后循环部位取枕下旁正中或正中部位为入路，前循环部位取翼点或改良翼点入路，胼周胼缘部位取前纵裂处入路；分离脑叶，自动牵开器牵拉暴露，显微镜辅助分离暴露动脉瘤、载动脉瘤，结合动脉瘤方向、位置和载瘤动脉和瘤颈角度，选择动脉瘤瘤夹数量，夹闭动脉瘤后，检查夹闭情况，确认载瘤动脉是否通畅，若脑压过高，或大脑内血肿≥30.0 ml，则在术中对侧脑室使用8号硅胶管暂时穿刺引流，或在清除部分血肿、降低颅内压后，分离夹闭动脉瘤。

1.3.2 研究组采用开颅夹闭联合脑室外引流术，开颅夹闭术方法同对照组一致，术前行脑室外引流，将冠状缝前中线旁开各2.5 cm作为穿刺点，穿刺深度控制在5.0～6.0 cm，结合CT检查结果调整引流量，每日100 ml/d左右，持续引流7 d左右。

1.4 观察指标

（1）术后6个月，采用格拉斯哥预后量表（GOS）评估预后情况，总分1～5分，1分为死亡，评分越高，预后越好。（2）采用Barthel指数（BI）评估两组术前、术后6个月日常生活能力，总分0～100分，评分越高，日常生活能力越高。采用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评估两组术前、术后6个月神经缺损情况，总分0～42分，评分越低，神经功能越好。（3）并发症发生率，统计两组脑血管痉挛、脑积水、再出血、脑梗死发生情况。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用Ridit检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者GOS评分比较

研究组GOS评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者GOS评分比较分

2.2 两组患者BI、NIHSS评分比较

术前，两组患者BI、NIHSS评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，研究组BI评分较对照组高，NIHSS评分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者BI、NIHSS评分比较（±s）分

表2 两组患者BI、NIHSS评分比较（±s）分

组别研究组（n=25）对照组（n=25）tP BI术前46.98±4.12 47.53±4.56 0.448 0.657术后6个月76.95±5.38 70.39±4.86 4.524＜0.001 NIHSS术前26.54±3.58 27.12±3.82 0.554 0.582术后6个月11.69±1.45 14.31±2.06 5.200＜0.001

2.3 两组患者并发症发生率比较

研究组脑血管痉挛、脑积水、再出血、脑梗死发生率与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较例（%）

3 讨论

aSAH发病不仅受高血压、酗酒、吸烟等因素影响，且未破裂动脉瘤、交感类药物也是疾病的诱发原因之一［3-5］。鉴于aSAH存在病情危及等特点，疾病持续进展，颅内压不断增高，易诱发脑疝等其他并发症，增加临床治疗难度［6-7］。

开颅夹闭术针对不同部位动脉瘤选择不同入路，可通过夹闭瘤颈部位，封闭瘤体，使载瘤动脉壁恢复完整，缓解病情和患者临床症状。术中暴露动脉瘤颈多需牵拉脑叶，增加对脑组织损伤，增加致残、病死风险，且aSAH患者易因脑脊液循环通路阻塞障碍，诱发脑积水，导致颅内感染，降低预后效果［8-9］。脑室外引流术能结合术后监测结果及时调整引流情况，确保引流效果，达到有效降低颅内压目的；能缓慢释放血性脑脊液，减轻对脑血管、脑组织的刺激损伤；能改善脑组织血液供应，减轻脑组织缺血缺氧损伤，利于抑制神经功能缺损进行性进展，改善预后。本研究针对aSAH患者采用开颅夹闭联合脑室外引流术，结果提示该术式可改善患者神经功能和日常生活能力，提高预后效果。本研究数据还显示，研究组脑血管痉挛、脑积水、再出血、脑梗死发生率与对照组相比差异无统计学意义，提示该并发症发生率低。分析原因在于，颅夹闭联合脑室外引流术能改善脑组织灌注，避免血管痉挛和脑梗死，可改善脑水肿，降低颅内压，预防脑积水，并可避免颅内压过高诱发动脉瘤再破裂出血。此外，在实施手术过程中，若患者伴有颞叶血肿，则做中等骨窗适当清除血肿，以有效暴露病变部位，利于手术操作。若患者清除血肿或夹闭动脉瘤后，仍存在明显肿胀，可扩大骨窗或切除部分脑叶，以确保手术效果。

综上所述，aSAH患者采用开颅夹闭联合脑室外引流术并发症发生率低，可改善神经功能缺损，提高日常生活能力，改善预后情况。