宫腔镜电切加曼月乐放置治疗子宫切口憩室的临床疗效观察*

周利利，杨小燕，黄霞

1.上海市东方医院吉安医院妇产科，江西吉安 343000；2.吉安市妇幼保健院妇产科，江西吉安 343000

子宫切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）又被称为子宫切口疤痕缺损，其在子宫切口愈合过程中出现并与宫腔相通，该凹陷部位下端瘢痕会阻碍经血引流，造成经血积聚，进而出现经期延长和经间期阴道流血等临床表现，并可导致经期疼痛、不孕，引发性交痛等［1］。微创手术是治疗PCSD的主要手段，其中宫腔镜电切术在PCSD治疗中有重要应用价值，但研究证实该术式对月经改善有限［2］。曼月乐即左炔诺孕酮宫内节育（LNG-IUS）放入宫腔后可持续稳定释放左炔诺孕酮，现广泛用于子宫腺肌症、子宫内膜异位症和月经过多等疾病的治疗中［3］，但治疗PCSD的疗效及安全性仍缺乏大样本研究。研究对医院收治的PCSD患者行宫腔镜电切术联合曼月乐放置治疗，以观察其应用价值，为PCSD治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月—2019年8月间上海市东方医院吉安医院收治入院的60例轻中度PCSD患者，均因产后经期延长、月经淋漓不尽就诊。纳入标准：（1）年龄20～45岁。（2）行剖宫产术≤2次。（3）无子宫穿孔史或其他严重疾病史。（4）同意参与研究。排除标准：年龄不足20岁或＞45岁，剖宫产＞2次，有子宫穿孔手术史或合并其他严重疾病者。以随机信封法分为两组，每组30例。观察组患者年龄20～42岁，平均患者年龄（30.32±4.15）岁，剖宫产次数1次21例，2次9例。对照组患者年龄20～44岁，平均年龄（31.08±4.26）岁，剖宫产次数1次22例，2次8例。两组一般资料具有可比性。

1.2 方法

对照组行宫腔镜电切术治疗，于月经干净后3～7 d手术，静脉全麻后手术，取膀胱截石位，对外阴、阴道等处消毒后暴露宫颈，对宫颈管消毒，扩张宫颈4.5～10.5号，选择生理盐水为膨宫介质，维持膨宫压力（80～100 mm Hg）及流速（200～400 ml/min），置入宫腔电切镜，切除憩室下瘢痕组织，清除腔内积血、坏死内膜等，电凝室内增生血管及出血点。观察组在对照组基础上放置曼月乐（德国拜耳公司），含52 mg LNG，置入宫腔后释放左诀诺孕酮（每日20μg），推荐年限5年。

1.3 观察指标

（1）经期变化情况。于治疗后1个月、3个月、6个月和12个月随访患者月经情况，分为完全缓解（治疗后经期≤7 d）、好转（治疗后经期＞7 d但较治疗前缩短≥5 d）和无效（治疗后经期＞7 d但较治疗前缩短＜5 d），计算总有效率（缓解率+好转率）［4］。（2）月经量。采用月经失血图（PBAC）评估月经量，评分≥100分视为月经过多［5］。（3）临床症状缓解情况。记录治疗后两组慢性盆腔痛和性交后出血消失情况。（4）不良反应。记录阴道点滴出血、子宫穿孔和卵巢功能性囊肿发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者经期变化情况比较

观察组治疗后1、12个月总有效率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者经期变化情况比较例（%）

2.2 两组患者PBAC评分比较

治疗后1个月、3个月、6个月和12个月PBAC评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者PBAC评分比较（±s）分

表2 两组患者PBAC评分比较（±s）分

组别对照组（n=30）观察组（n=30）tP治疗前106.89±26.57 107.12±25.49 0.034 0.973治疗后1个月72.30±20.88 60.52±21.44 2.156 0.035治疗后3个月63.28±24.31 51.09±18.25 2.196 0.032治疗后6个月56.32±18.60 45.51±15.84 2.424 0.019治疗后12个月49.95±15.07 40.35±14.92 2.480 0.016

2.3 两组患者临床症状消失率和不良反应发生率比较

治疗后观察组临床症状消失率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），不良反应总发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者临床症状消失率和不良反应发生率比较例（%）

3 讨论

近年来，PCSD发病率呈上升趋势，其病因尚不明确，可能与子宫切口选择不当、切口缝合技术不熟练、多次剖宫产、宫腔压力过高、宫腔感染和切口局部血运不佳等多种因素有关。目前PCSD主要有保守治疗和手术治疗两种手段，其中口服避孕药无法明显改善部分患者症状，研究证实宫内放置曼月乐可直接作用于子宫内膜，促使其萎缩，进而减少经量［6］。用于治疗PCSD的手术方式较多，各有其特点和局限性，其中宫腔镜电切术治疗PCSD具有微创、手术时间短和治疗后恢复快等优势，但也有研究认为其手术效果一般，风险较高，远期效果低于经阴道手术等其他术式［7］。

研究结果提示，宫腔镜手术联合曼月乐能缩短经期，减少经量。其可能机制为宫内放置曼月乐后能通过释放左炔诺孕酮降低雌二醇及孕激素受体水平，抑制子宫内膜对雌激素的敏感性，进而薄化子宫内膜，减少经量。左炔诺孕酮可促使纤溶酶原激活物受雌孕激素分泌影响，月经期不同时期育龄期妇女子宫动脉血流状况亦存在一定差异，黄体中晚期时子宫动脉阻力指数显著下降，经期首日则升至最高，放置曼月乐可通过增高子宫动脉阻力指数缩短经期，减少经量。本研究结果还提示，上述治疗方案能有效缓解临床症状，且未明显增加不良反应。

综上所述，宫腔镜电切术联合曼月乐放置治疗PCSD能有效缩短经期，减少月经量，缓解临床症状，疗效优于单纯宫腔镜电切术治疗，安全性较高，尤其适用于无生育要求和经量过多的PCSD患者，值得推广。