补肾活血方对肾虚血瘀型不孕症患者行IVF-ET妊娠结局的影响

任国榕 徐慧军

不孕症是指夫妻双方婚后保持正常、规律的性生活且没有避孕措施而未能受孕。近年来其发病率不断升高，可能与近年社会压力的增大、环境污染严重、饮食生活规律不健康有关。我国育龄人群中不孕不育症的发病率呈逐年升高的趋势，目前为10%～15%[1]。目前体外授精-胚胎移植(In Vitro Fertilization-Embryo Transfer, IVF-ET)技术是治疗不孕症的主要手段之一[2]，对于输卵管重度病变、阻塞严重且没有较合适疏通方案的女性不孕患者，IVF-ET治疗是目前首选方案[3]。IVF-ET目前的临床成功妊娠率约有40%，且在很长时间内该项技术的发展一直处于持续状态[4]。控制性促排卵方案(Controlled Ovarian Hyperstimulation, COH)目前亦逐步成熟，IVF-ET的临床妊娠率现阶段已能达到40%～50%,甚至更高[5],但在控制多胎率及成功率上仍有待于进一步提高，故目前生殖医学研究的重点在于如何能控制多胎妊娠率，如何提高IVF-ET临床妊娠率。目前研究的主要切入点在于如何改善卵母细胞和胚胎质量。

中医在治疗不孕不育上除了有悠久的历史外还具有独特的切入点和不可替代的优势。中医理论认为肾主生殖，肾精为先天之精，肾精主生长发育生殖及脏腑气化。肾精为五脏精气之根本，“经水出诸肾”(《傅青主女科》)，肾精肾气促进生殖机能的成熟。胞络者，系于肾，肾脉与任脉交于关元穴，与冲脉下行支相并而行，与督脉同是贯脊属肾，故肾脉通过冲任督三脉与胞宫联系。肾气旺盛才能冲任通盛，气血充实，调经种子。妊娠的物质基础是男精女血，故男女精血充盛，肾气旺盛，肾精充实，才能精血结合。肾气还调控精气的开阖藏泄，肾气充实才能开阖有时，发挥调控精气的作用。可见肾在生殖中既是物质基础又是调控中心。故补肾调经是辅助生殖最常用的理论思路，在调经种子中补肾法居多。随着生殖技术的发展及成熟，中医药在调控辅助生殖技术妊娠结局中的重要作用日益显现，查阅众多研究得出结论，补肾中药具有调经和促排卵的功效，强度可增加50%～70%[6,7]。本补肾活血方为导师应用多年的经验方，本研究在常规促排卵的同时加用补肾活血方，共同协调发挥促排卵作用，在不增加Gn用量的情况下，增加获卵数，以提高临床妊娠率，改善妊娠结局，减轻患者经济负担，提高患者生活质量及幸福指数。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年8月—2019年12月于青岛市海慈医疗集团接受治疗的90例肾虚血瘀型不孕症患者，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组45例。对照组年龄21～35岁，平均(25±3.43)岁；治疗组年龄20～35岁，平均(26±5.75)岁。2组患者年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《妇产科学》[8]有关内容拟定：女性无避孕性生活至少12个月未孕，称为不孕症。既往从未有过妊娠史，无避孕而从未妊娠者称为原发性不孕症；既往有过妊娠史，而后无避孕连续12个月未孕称为继发性不孕症。体外受精-胚胎移植(IVF-ET) 适应症：根据《人类辅助生殖技术规范》[9]内容拟定：①女方各种因素导致的配子运输障碍；②排卵障碍；③子宫内膜异位症；④男方少、弱精子症；⑤不明原因的不育；⑥免疫性不孕。

1.2.2 中医辨证标准根据《中药新药临床研究指导原则》[10]及《中医妇科学》[11],将“肾虚血瘀型”的辨证标准拟定如下。主症：①婚久不孕；②曾有妊娠，之后不孕；③月经周期延后或闭经，经量明显减少，色淡黯有血块。次症：①腰膝酸软，或腰骶酸痛；②潮热出汗,烦躁易怒,头晕耳鸣；③失眠多梦，精神疲乏；④性欲低下，性交痛，生殖器官萎缩等；⑤行经期间小腹疼痛，痛有定处，拒按，块下痛减；⑥面色晦暗，唇甲青紫，舌下或有络脉曲张；舌脉：舌质淡或紫，或有瘀斑、瘀点；舌苔薄白或白；脉沉细或沉涩。以上主症具备2项(①或②，③必备)，次症①～④项、⑤～⑥项中各具备一项或以上，结合舌脉辨证。

1.2.3 纳入标准育龄期妇女(20～40岁)。符合不孕症的诊断标准、符合中医辨证为肾虚血瘀型的患者。治疗前3个月未服任何激素类或对女性内分泌有影响的药物。男方精液常规结果正常。自愿签订知情同意书，并按要求治疗。

1.2.4 排除标准患有自身免疫性疾病、染色体异常,生殖器官先天生理性缺陷或畸形，或患有器质性病变(输卵管因素、子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫肌瘤等)，内分泌疾病。合并精神疾病、严重心脑血管疾病、肝肾功能异常、严重传染性疾病、急性感染性疾病、造血系统疾病等严重疾病者。在研究过程中，未规律服药，不遵照规定治疗，影响判断疗效者或资料不全者。对本试验用药有过敏反应者或有严重不良反应的患者。

1.2.5 脱落处理在试验中任何阶段退出，导致未能完成观察周期和随访定义为脱落病例。产生严重不良事件，影响受试者健康及安全。患者依从性较差，导致有效性低。治疗期间患者擅自使用非本试验要求使用的药品，对该试验结果的准确性和有效性产生影响。不能按时复诊，从而导致数据缺失。详细询问剔除病例的原因并记录，可参加不良反应分析。详细询问脱落病例的原因并记录，填写试验用药的相关时间、剂量并做好病情记录。

1.3 治疗方法对照组：控制性卵巢刺激方案(COS)均用微刺激方案处理2组患者。月经第2天进行各项测量，B超：最大卵泡<10 mm，子宫内膜厚度≤5 mm,检验结果： E2<50 pg/ml，则运用枸椽酸氯米芬片(CC，50 mg/片，北京双鹤药业股份有限公司)每日每次为1～2片，连续服5 d后，少量的HMG促排卵。阴道B超监测卵泡发育、子宫内膜厚度的同时，检测血清雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、孕酮(P)的情况，灵活地调节药量。阴超监测之下，当优势卵泡直径超过18 mm，停止Gn注射，予人绒毛膜促性腺激素(HCG)5000～10000 IU肌注，36 h后在阴道B超引导之下穿刺取卵。治疗组：于IVF-ET前3个月开始，每个月每日口服补肾活血方(月经第7天到第20天)(药物组成：炒桃仁 9 g，红花6 g，当归12 g，熟地黄18 g，炒白芍 9 g，川芎 9 g，覆盆子9 g，盐菟丝子12 g，枸杞子 9 g，醋香附12 g，盐沙苑子9 g，桑椹18 g，酒女贞子12 g)。药材来自青岛市海慈医疗集团，于院内中药颗粒药房加工成配方颗粒制剂后冲服。用法：早晚各服1次，每次1包，温服。3个月后进行IVF-ET。

若治疗期间停经或出现早孕反应(食欲不振、喜酸食物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐、头晕、乏力、乳房胀痛等)者，查血清HCG。

1.4 观察指标进入周期后获卵数(穿刺取卵后所获的卵细胞个数)，周期中受精卵数目、优质胚胎数目等资料，由施术医院医护人员计算，根据受试者的反馈资料记录。 受精卵细胞数目受精率=受精卵个数/卵细胞总数×100%

胚胎移植后妊娠结果资料收集。①生化妊娠：移植后14 d尿HCG阳性，且血清β-HCG≥10 mIU/ml者均诊断生化妊娠。②临床妊娠：胚胎移植后5周行阴道B超检查，见孕囊、胚芽及胎心者，诊断为临床妊娠。③生化妊娠率、临床妊娠率、流产率:生化妊娠率=生化妊娠/总人数×100%；临床妊娠率=临床妊娠/总人数×100%；流产率=流产人数/临床妊娠总人数×100%。③安全性指标：全部患者均于入组前及每个疗程治疗后进行一般体检指标、血、尿、便常规,肝肾功能,心电图等的检测,同时认真记录其可能发生的不良反应。

2 结果

2.1 2组进入周期后各项指标比较进入IVF-ET周期前，治疗组有1例经中药治疗后自行怀孕，治疗组进入周期为44例，对照组仍45例。进入IVF-ET周期后，对照组有1例未受精，取消周期，对照组在计算优胚数及后续计数为44例。

2.1.1 取卵数/受精卵数/受精率治疗组取卵数、受精卵数均高于对照组(P<0.001)，差异具有统计学意义；受精率P=0.542>0.05，差异无统计学意义。见表1。

表1 2组进入周期取卵数/受精卵数/受精率比较 (例，

2.1.2 优胚数计算优胚数，对照组样本数脱失1例，对照组样本实际44例。治疗组均高于对照组(P<0.001)，差异具有统计学意义。见表2。

表2 2组进入周期优胚数比较 (例，

2.1.3 移植后的妊娠结果进入试管周期后的治疗组共有29位患者成功妊娠,临床妊娠率为65.91%,对照组共有15位患者成功妊娠,临床妊娠率为34.09%,治疗组临床妊娠率高于对照组，P=0.005<0.05，差异具有统计学意义。而生化妊娠率P=0.225>0.05，差异无统计学意义。见表3。

表3 2组进入周期临床妊娠率比较 (例，%)

2.2 安全性2组患者治疗前后在心电图、肝肾功等各项实验室指标及临床表现方面均无异常，用药期间均未出现不良事件，无剔除病例，未发现明显不良作用，证明本研究中所用的药物安全可靠，符合相关标准。

3 讨论

体外受精-胚胎移植(IVF-ET)已经是一项较为成熟的技术，为不孕妇女提供了最后的可能和希望。然而，每个体外受精周期的活出生率仍然不令人满意。近年来在IVF-ET临床提高卵泡质量、胚胎质量方面中药的应用有很大发展，且中药在维持良好的妊娠结局上有越来越多的实践。中医理论体系认为，在女性生殖中，肾的调节是通过“肾-天癸-冲任-胞宫”轴进行的，肾藏精是物质基础，所藏之精构成人体本源。谈勇[12]报道补肾中药具有改善卵子质量、提高卵巢储备的作用。中医运用补肾中药方调治，可促进卵泡发育、有助子宫内膜生长、维持卵巢规律排卵、维持黄体功能，保护卵巢功能并使女性的生育能力得到逐渐恢复[13]。研究发现补肾疏肝养血方治疗不孕症患者，在提高患者的卵巢储备功能和子宫内膜容受性上有明显功效[14];另有报道同样证实用补肾中药可以降低中医证候积分，明显改善卵泡质量，帮助子宫内膜发育，改善卵巢功能，为卵子的发育、成熟、着床奠定了良好的基础[15]。中药补肾调经方具有填精养血、滋补肝肾、调补冲任的作用，前期研究证实该方可升高LH、FSH、雌二醇水平，降低PRL水平，改善卵巢及子宫的病理性形态结构，使卵巢和子宫ER、PR表达增强，提示补肾中药可通过对垂体、卵巢和子宫的调节而促进卵泡和子宫发育[16-19]。由于干预治疗的中药呈现多样性，因此目前中药在IVF-ET 中的治疗原则还未统一，但治疗的主要法则为补肾、疏肝、健脾、养血活血、调经[20]。通过对卵母细胞、颗粒细胞、卵子和胚胎质量的调节以及子宫内膜血流的改善可以提高 IVF-ET 成功率[21]。

本研究选方为七子衍宗汤合桃红四物汤加减，组成为：炒桃仁9 g，红花6 g，当归12 g，熟地黄18 g，炒白芍9 g，川芎9 g，覆盆子9 g，盐菟丝子12 g，枸杞子9 g，醋香附12 g，盐沙苑子9 g，桑椹18 g，酒女贞子12 g。该方具有补肾行气、疏肝活血、养血补血之功。以桃红四物汤活血祛瘀为核心，辅以养血、行气之中药。方中以桃仁、红花为主，破血行气、活血化瘀；以熟地黄、当归养血滋阴、活血补血;赤芍以养肝体，疏肝用，养血和营，助熟地黄、当归补血滋阴之力；川芎活血行气、调畅气血，助桃仁、红花活血之功。全方配伍得当，攻补兼施，瘀血祛、气机畅、新血生。行气活血、化瘀生新是该方的显著特点。七子衍宗汤方中桑椹滋补肝肾，滋阴强体，增强机体的免疫力、降血脂、降血糖等[22];覆盆子滋补肝肾，具有降血糖、调节性腺轴、抗衰老、抗氧化、抗炎、抗疲劳、抗血栓等功效[23]；菟丝子入肝肾，可以强壮生殖系统、免疫系统，保护心血管系统，还可以调节下丘脑-垂体-卵巢轴，以维持胎儿生长发育必需的母体激素支持，以保胎、维持良好的妊娠结局[24];枸杞多糖是枸杞中的有效成分，可抗衰老，能与其他物质结合，调节内分泌、改善机体新陈代谢、促进体内蛋白质合成，促进修复受损的肝细胞，并对肝脏脂质过氧化损伤具有显著的修复作用[25]；香附能松弛子宫平滑肌，具有雌激素样作用，还有抗抑郁、抗炎等作用[26];沙苑子内含有黄酮类等物质，具有抗纤维化、抗氧化、抗癌等作用[27]。方中酒女贞子、桑椹、盐菟丝子、枸杞子、盐沙苑子、覆盆子均入肝、肾二经，补肝肾之阴，为肾精肝血的化生提供物质基础。临床研究显示，对肾虚血瘀型不孕症患者IVF-ET术前调理的临床治疗效果显著，与对照组相比，治疗组取卵数、受精卵数、优胚数均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组临床妊娠29例，对照组临床妊娠15例，差异有统计学意义(P<0.05)，而生化妊娠率，2组比较差异无统计学意义。

导师徐慧军在中医基础理论支持下对古代大量相关古籍及不孕症的研究，结合多年临床实践的宝贵经验及向多位专业大家学习，融会贯通总结出治疗肾虚血瘀型卵巢储备功能下降不孕症，在临床中获得了可观的成效。