肌骨超声在早期类风湿性关节炎中的应用研究

崔兰兰 徐华军

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以全身小关节多发性、对称性、侵蚀性关节炎为主要表现的自身免性疾病[1]。肌骨超声在评估滑膜炎等关节内炎症及关节结构破坏方面具有较高的敏感性与特异性[2]。早期RA 由于临床与实验室表现不典型，诊断与鉴别诊断较困难[3-4]。本文对早期RA 患者进行肌骨超声检查，探讨早期RA 肌骨超声影像学特征。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2016 年6 月—2018 年12 月浙江省湖州市中心医院风湿免疫科门诊及住院治疗的手腕部非典型关节痛患者202 例，其中早期RA组76 例，非RA 组126 例，本研究通过医院伦理委员会批准（批号：20200209-01），所有患者均知情同意。

1.2 纳入标准（1）一个或多个关节非典型肿胀或压痛[5]；（2）早期RA 诊断采用2010 美国/欧洲抗风湿病联盟（2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism，2010 ACR/EULAR）分类标准[6]；（3）未接受过抗类风湿药物治疗。

1.3 排除标准（1）年龄＜18 岁；（2）病史＞12 个月；（3）近1 个月服用过糖皮质激素；（4）关节外伤、手术病史。

2 方法

所有纳入患者入院后常规采集病史，行风湿免疫科专科体格检查[包括关节压痛数（tender joint count，TJC28）和关节肿胀数（swollen joint count，SJC28）]、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C-反应蛋白（C-reaction protein，CRP）、类风湿因子（rheumatoid factor，RF）、抗环胍氨酸（cyclic citrullinated peptide antibody，CCP）抗体检查及双侧腕关节、双侧第2～5 掌指关节（metacarpophalangeal，MCP）、双侧第2～5 近端指间关节（proximal interphalangeal，PIP）肌骨超声检查。所有患者完成检查后行RA 分类评分，评分≥6 分诊断为早期RA[4]。确诊早期RA 者行双侧手腕部关节MRI 检查并接受抗类风湿药物治疗，诊断未明确者予以3、6、12 个月常规随访复查，检查项目及流程同初诊，12 个月后诊断仍未明确者予以剔除。

2.1 实验室检查 采集患者肘静脉血5mL，分离血清，4℃保存，应用日立7600 全自动生化仪检测CRP及RF、抗CCP 抗体阳性水平，检测方法采用乳胶免疫比浊法，应用北京众驰全自动血沉仪检测ESR 水平。

2.2 肌骨超声检查 采用意大利百胜My Lab90 高档彩色超声诊断仪，电子线阵探头，频率10～12MHz，肌肉骨骼超声条件，低通滤波彩色多普勒设置，脉冲重复频率800～1000Hz，最大增益调节为骨皮质后方不出现多普勒信号为宜。超声检查由1 名具有3 年以上肌骨超声检查经验的超声科医师根据风湿免疫性疾病肌骨超声检查规范进行检查。

2.3 磁共振检查 采用GE 公司3.0T 磁共振（MRI）扫描仪，腕关节线圈。扫描序列包括：SE T1WI 冠状面（TR500ms.TE22ms，矩阵256×256，层厚3mm，间隔0.3mm）；快速SE（fast SE，FSE）T2WI 冠状面（TR3000ms，TE85ms，矩阵256×256，层厚3mm，间隔0.3mm）及轴面；平扫完成后经肘静脉注射钆类造影剂（钆喷酸葡胺注射液469.01mg/mL）15mL，再行T1WI 脂肪抑制增强扫描横断位及冠状位，增强扫描在注入造影剂后5min 内完成。

2.4 肌骨超声检查和MRI 检查阳性评价 肌骨超声由两名主治及以上医师共同对图像进行诊断，评估参数包括滑膜增生、滑膜炎、腱鞘炎、关节腔积液及骨侵蚀，并进行半定量分级评分，滑膜炎、腱鞘炎≥1 分为阳性，滑膜增生、关节腔积液及骨侵蚀≥2分为阳性[7-8]。MRI 图像诊断由2 名副主任以上医师依据ACR/EULAR 标准共同进行阅片，滑膜炎、腱鞘炎、关节腔积液、骨侵蚀及骨髓水肿≥1 分为阳性[9-10]。

2.5 统计学方法 应用SPSS 21.0 统计软件进行分析，定性资料以率（%）表示，定量资料符合正态分布以均数±标准差（）表示，偏态分布资料以中位数（M）和四分位间距（Q）表示；组间差异比较采用t 检验或χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者一般资料比较 202 例关节疼痛患者年龄（43.2±6.8）岁，其中早期RA 组76 例，男15 例，女61 例，年龄（42.2±7.1）岁，病程（10.6±2.3）个月；非RA 组126 例，男59 例，女67 例，年龄（44.1±6.8）岁，病程（11.2±2.1）个月；两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。早期RA 组患者TJC28、SJC28、RF 及抗CCP 抗体阳性率均高于非RA 组（P＜0.01），而ESR 及CRP 两组差别不大（P＞0.05），见表1。

表1 早期RA 组与非RA 组患者一般临床资料比较

3.2 两组患者肌骨超声检查比较 早期RA 组患者滑膜增生、滑膜炎、腱鞘炎及骨侵蚀明显高于非RA组患者（P＜0.05），而关节腔积液两组差别不大（P＞0.05），见表2。

表2 早期RA 组与非RA 组患者肌骨超声征象比较（分，）

表2 早期RA 组与非RA 组患者肌骨超声征象比较（分，）

注：RA 为类风湿性关节炎

3.3 早期RA 组患者肌骨超声与MRI 检查比较 早期RA 组患者肌骨超声和MRI 检查滑膜炎与腱鞘炎阳性率差别不大（P＞0.05），而骨侵蚀和骨髓水肿阳性率MRI 明显高于超声（P＜0.05），见表3。

表3 早期RA 患者肌骨超声与MRI 检查比较[%（分/分）]

4 讨论

对早期RA 患者进行及时有效的治疗能减轻关节内滑膜炎症，降低疾病活动度，有效延缓骨质破坏，保护关节功能[11-12]，一旦疾病进展到关节结构破坏、影响生理功能的地步，治疗只能改善局部症状，生理功能的丧失将无法恢复。因此，有效诊断与鉴别诊断早期RA，特别是处于早期非典型关节炎时期的RA，抓住早期“治疗窗口”，具有重要的临床意义[2]。

RA 患者由于自身免疫反应产生大量炎症因子累及关节内滑膜组织，临床表现常以全身多发性、对称性小关节受累为主，受累关节数量往往多于非RA关节炎患者，且常伴RF 和抗CCP 抗体阳性[1]。本研究显示，早期RA 患者TJC28、SJC28、RF 及抗CCP抗体阳性率均高于非RA 组（P＜0.01），而ESR 及CRP 两组差别不大（P＞0.05）。RA 受累关节分布特征对于其诊断与鉴别诊断有一定的临床意义，Sun 等[6]研究表明，早期RA 患者受累关节以腕关节和第2、第3 掌指关节及第2、第3 近端指间关节为主。

RA 自身免疫反应产生大量细胞炎症因子，包括肿瘤坏死因子（tumor nestosis factor-alpha，TNF-α）、白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、IL-6、IL-17等，这些细胞炎症因子不仅参与RA 关节内炎症，同时还促进破骨细胞增殖并激活体内自身免疫性骨反应，导致骨质侵蚀、破坏[13-15]。早期RA 病理学以滑膜增生、滑膜炎等关节内炎症为主，IL-1、IL-6、IL-17等炎症因子产生导致滑膜、腱鞘等组织炎症性增生、增厚，同时TNF-α 还能促进血管增殖，促进滑膜、腱鞘等组织内毛细血管生长[16-17]。本组研究显示，早期RA 患者滑膜增生、滑膜炎、腱鞘炎及骨侵蚀明显高于非RA 患者（P＜0.05）。

肌骨超声不仅可以评估滑膜增生、滑膜炎、关节腔积液、骨质侵蚀以及肌腱、腱鞘炎症性改变，同时能量多普勒超声还可以探测到滑膜、腱鞘组织内低速炎症性血流信号[6，18]。MRI 不仅可以评估滑膜炎、腱鞘炎、关节腔积液，还可以评估骨侵蚀及骨髓水肿，能为早期RA 诊断与鉴别诊断提供全面而可靠的信息。本组研究显示，超声和MRI 在滑膜炎和腱鞘炎阳性率差别不大（P＞0.05），而骨侵蚀和骨髓水肿阳性率MRI 明显高于超声（P＜0.05），超声在滑膜炎、腱鞘炎等关节内炎症诊断可靠性较高，与MRI 诊断差别不大。因此，超声在早期RA 诊断与鉴别诊断中具有广阔的应用前景。

综上所述，早期RA 肌骨超声以滑膜增生、滑膜炎、腱鞘炎等关节内炎症为主，常伴骨侵蚀。肌骨超声在滑膜炎、腱鞘炎等关节内炎症评估中具有较高的可靠性，可与MRI 相媲美，能有效协助临床诊断与鉴别诊断早期RA。