吸烟和术前戒烟时间与肺癌患者电视胸腔镜术后肺部并发症的相关性研究

杨笑笑 颜亚丽 阮晨金

2020 年全球癌症统计报告指出，肺癌仍是全球癌症相关死亡的最常见原因，全球每年因肺癌死亡人数超过220 万人[1]。肺癌早期多采用手术治疗，但存在术后肺部并发症的风险。自20 世纪90 年代以来，电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）已成为早期肺癌的常用术式，且使用频率逐年上升[2]。尽管接受VATS 的患者较接受开胸手术的患者具有更好的近期疗效，但减少VATS 术后并发症对于早期恢复和出院仍然很重要[3]。持续吸烟可增加术后并发症及术后复发率，降低术后生存率。因此，有吸烟史的患者术前均须严格戒烟[4]。但术前需要戒烟多长时间尚无明确的共识。本研究旨在探讨吸烟和术前戒烟时间与肺癌患者VATS 术后肺部并发症之间的关系。

石墨矿矿石结构主要为鳞片变晶结构、半自形晶粒状结构，构造为片状构造、稀疏浸染状构造，局部有片麻状构造。石墨矿矿石矿物成分比较简单，主要为晶质石墨，含微量的赤铁矿、磁铁矿、褐铁矿、黄铁矿、磁黄铁矿、黄铜矿。

综上所述,为有效的防止β-内酰胺类抗菌药物不良反应情况的出现,需要规范β-内酰胺类抗菌药物合理使用,并且需要加强对临床不良反应监测的力度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2011 年4 月—2020 年10 月在浙江省台州市中心医院通过VATS 进行肺叶或肺段切除术的1751 例原发性肺癌患者的病历资料进行回顾性分析。根据吸烟状况将患者分为吸烟组（936例）和非吸烟组（815 例）。本研究的数据采集和分析已获得本院伦理委员会的批准（伦理审批号2020L-09-14），豁免了从每例患者获得知情同意的要求。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）术后病理检查确诊为原发性肺癌；（2）VATS 下行肺叶切或肺段切除；（3）TNM 分期为Ⅰ～Ⅲ期。排除标准：（1）开胸手术；（2）诱导化疗或放化疗；（3）肺楔形切除术的患者。

1.4 肺部并发症的定义 采集术后3 个月内发生的所有术后并发症。统计Clavien-Dindo 分级中≥Ⅱ级的术后并发症。术后肺部并发症定义为肺炎、支气管胸膜瘘、特发性肺纤维化急性加重、胸膜炎所致胸腔积液、肺血栓栓塞、肺不张、气胸和脓胸。

4月15日上午，长江防总常务副总指挥、长江委主任蔡其华继续召开长江防总办公室会商会，传达温家宝总理、回良玉副总理、陈雷部长有关抗震救灾工作的重要指示精神，要求迅速查明震损水利设施情况，及时采取抢险措施，避免次生灾害发生。

1.3 数据采集 回顾性收集患者人口学和临床相关的数据，包括年龄、性别、吸烟史、第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、糖尿病、外科手术方式（肺叶或肺段切除术）、淋巴结清扫范围（肺门或纵隔）、功能表现（Karnofsky 行为状态量表评分）、肿瘤直径、手术持续时间、出血量、肺癌TNM 分期和术后并发症。收集患者自我报告的吸烟状态信息，包括开始吸烟的年龄、吸烟持续时间、平均每日吸烟量和戒烟持续时间。“吸烟”定义为累积吸烟＞100 支。吸烟史按“包年吸烟史”定量，1“包年”相当于每天吸烟20 支，持续1 年[5]，公式为每天吸烟的支数/20×吸烟年数。入院前要求所有患者戒烟。戒烟期计算：从患者戒烟当天至手术当天。择期手术患者术前戒烟至少4 周。

2.2 总体样本中发生术后肺部并发症的危险因素在单因素分析中，性别、吸烟史、FEV1%、肿瘤直径和分期与术后肺部并发症显著相关（P＜0.05）。多因素分析显示，有吸烟史[OR（95%CI）：3.31（1.39～7.72），P=0.007]、男 性[OR（95%CI）：8.06（2.75～23.81），P ＜0.001]、肺癌Ⅱ～Ⅲ期[OR（95%CI）：2.12（1.05～3.68），P=0.034]和肿瘤直径[OR（95%CI）：1.02（1.01～1.04），P=0.003]是术后肺部并发症的独立预测因素。见表2。

2 结果

由此想起退休前参加的一次党风廉政座谈会，会上一位上级纪委领导举了这样一个例子：某市W局长几年前因收受“红包”，纪检部门正准备着手调查时，因有人出面说情，使其免受惩处。此后，W局长不是汲取教训、悬崖勒马，而是有恃无恐、变本加厉，最终走上犯罪道路，受到法律的严惩。一个工作了30多年的处级领导干部，不但什么都没有了，而且还要在监狱里度过余生。说到这里，这位纪委领导感叹道：直到现在，不少人对纪检监察部门查处案件仍存有偏见，甚至颇有意见。其实，查处也是爱护呀!

表1 两组肺癌患者电视胸腔镜术后一般情况比较

1.5 统计学方法 应用SPSS 24.0 软件进行统计分析。符合正态分布的连续变量以均数±标准差（）表示，采用Student t 检验比较吸烟组和非吸烟组一般资料的组间差异；不符合正态分布的连续变量采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 检验比较组间差异；分类变量以频数（百分比）[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher 精确检验比较组间差异。使用单因素logistic 回归分析确定发生肺部并发症的可疑因素，有统计学意义的变量采用向后逐步选择法建立logistic 回归模型，以确定肺部并发症的独立预测因子。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

表2 总体样本中发生术后肺部并发症的危险因素分析

2.3 吸烟组患者发生肺部并发症的危险因素 936例吸烟者中，通过单因素分析，性别、吸烟史（包年）、2 个月内戒烟期、FEV1%、肿瘤分期和直径与术后肺部并发症显著相关（P＜0.05）。在多因素分析中，戒烟时间＜2 个月的患者比戒烟时间≥2 个月患者发生术后肺部并发症的风险增加了1 倍[OR（95%CI）：2.05（1.04～4.37），P=0.043]。另外，男性[OR（95%CI）：9.17（1.24～66.67），P=0.030]、肺癌Ⅱ～Ⅲ期[OR（95%CI）：1.97（1.03～3.77），P=0.040]和肿瘤直径[OR（95%CI）：1.02（1.00～1.05），P=0.035]也是术后肺部并发症的独立预测因子。见表3。

表3 吸烟组患者发生肺部并发症的危险因素分析

肺部并发症严重影响肺癌手术患者的短期和长期结局。尽管微创技术的广泛应用有助于改善肺癌患者术后的近期结局，但仍有约5%的患者发生术后肺部并发症，0.6%的患者在术后30 天死亡[2]。本研究中，电视胸腔镜肺叶和肺段切除术后肺部并发症的发生率为2.9%，出现肺部并发症的患者90 天内死亡率为0.2%。

表4 吸烟状态对术后肺部并发症风险的分层分析

3 讨论

2.4 吸烟状态对术后肺部并发症风险的分层分析非吸烟组的肺部并发症发生率为0.9%，吸烟组为4.6%。与非吸烟组比较，吸烟者肺部并发症的发生率显著增高[OR（95%CI）：5.56（2.49～12.52），P＜0.01]，术前2 个月内戒烟者发生肺部并发症的风险比非吸烟者增加了9 倍[OR（95%CI）：10.78（4.02～28.94），P＜0.01]，戒烟≥2 个月的吸烟者发生肺部并发症的风险比非吸烟者增加了3 倍[OR（95%CI）：4.85（2.13～11.02），P＜0.01]。戒烟时间＜2 个月的患者的肺部并发症发生率显著高于戒烟时间≥2 个月的患者（8.5%比4.0%，OR=2.13，P=0.033），但戒烟时间≥2 个月的患者肺部并发症的发生率仍高于非吸烟者（P＜0.01）。见表4。

2.1 一般情况 共纳入1751 例患者的病例资料，其中936 例（53.5%）有吸烟史，815 例（46.5%）无吸烟史。与非吸烟组相比，吸烟组的男性、合并糖尿病、发生术后并发症和TNM 高分期的人数更多，手术和住院时间更长（P 均＜0.01）。吸烟组患者FVC、FEV1/FVC 水平低于非吸烟组（P 均＜0.05）。见表1。

长期吸烟会加速肺功能的恶化，对小气道的炎症作用会增加肺脏对呼吸系统并发症的易感性。本研究显示，吸烟者术后肺部并发症的发生率显著增高，戒烟时间＜2 个月是吸烟患者发生术后肺部并发症的独立预测因子。有多篇研究报道术前戒烟期与并发症的关系[6-7]，但VATS 术后戒烟期与肺部并发症的关系较少报道。Agostini 等[8]发现，当前吸烟是VATS术后肺部并发症的独立危险因素。Fukui 等[6]发现，吸烟是肺切除术后肺部并发症的预测因素，戒烟时间越长，肺部并发症的发生率越低。与从不吸烟的患者相比，当前吸烟者术后肺部并发症的OR 为12.9（95%CI：5.3～31.5），戒烟＜1 个月的患者OR 为10.3（95%CI：3.3～32.5），戒烟1～3 个月的患者OR 为8.6（95%CI：2.6～28.6）[6]，这与本研究结果相似。Young等[9]报告，通过术前戒烟，院内死亡和肺部并发症的风险降低。而Matsuoka 等[7]研究表明，术前戒烟和包年吸烟史与术后肺部并发症无明显相关性。该作者认为由于胸腔镜手术的低侵袭性，可能很难证明术前减少吸烟对术后并发症发生率的影响。但在他们的研究中，245 例肺部并发症中179 例（73.1%）发生了气胸，这可能影响了研究结果。有报告称肺癌术后气胸与手术操作、存在粘连和类固醇的使用有关，而与香烟暴露所致的肺损伤无关[10]。Fukui 等[6]的研究和我们的研究中患者均没有发生气胸。因此，术前戒烟对肺癌的治疗至关重要。

戒烟对肺癌手术预后的影响存在时间依赖性。及早戒烟能有效抑制细胞和炎症细胞因子的释放，降低及减轻气道的损伤，从而降低术后并发症的风险，且戒烟时间越长，上述功能恢复效果越好[11]。吸烟者停止吸烟20min 后，外周血管收缩减弱，2 个月后，呼吸纤毛功能恢复正常，支气管黏液和颗粒物得以清除[12]。吸烟者肺泡破坏指数显著增加，戒烟1～3 个月后，肺泡破坏指数恢复至正常水平的90%[13]。戒烟6 个月可使巨噬细胞的促炎功能正常化，而戒烟2 个月就能使吞噬功能正常化[14]。此外，麻醉和吸烟对术中肺泡巨噬细胞抗菌/吞噬活性有协同性抑制作用[8]。因此，肺癌术前及早戒烟可以降低手术并发症的发生率。Nolan 等[14]报告，至少4 周的戒烟时间可以明显降低肺癌患者肺部并发症的发生率。Wong 等[12]报道的一项随机对照试验显示，术前4 周开始戒烟可以降低术后并发症的发生率。Lugg 等[15]研究认为，术前6～8 周的戒烟期是最佳的，因为戒烟2 个月可以减少气道炎症和术中的痰量。本研究结果显示，戒烟时间短与较高的肺部并发症发生率相关。为减少肺部并发症，对于择期手术的肺癌患者至少需要2 个月的戒烟期。

本研究存在一些局限性。首先，这是一项单中心的回顾性病例对照研究，需要前瞻性研究来验证本研究结果。其次，吸烟状况依赖于患者的自我报告，可能存在患者遗忘或隐瞒的情况。再次，近年来，肺一氧化碳弥散能力（diffusing capacity for carbon monoxide，DLCO）与术后并发症的关系已有报道[16]。我们的病例在大多数情况下未测量DLCO，难以将其纳入本研究，需要在未来的研究中纳入该指标。

综上所述，有吸烟史和术前戒烟时间与肺癌VATS 肺叶切除术和肺段切除术后肺部并发症的发生率独立相关。为降低术后肺部并发症风险，建议术前至少戒烟2 个月。