小儿支气管肺炎的中医护理技术研究进展

班晓娟

小儿支气管肺炎是以肺组织炎症细胞浸润、充血、水肿为主要病理，以发热、气促、咳嗽为主要临床症状的急性上呼吸道感染，常为细菌或病毒性感染引起的并发症[1]。若不及时或彻底治疗，病情进展严重可导致小儿死亡。目前,该病全球发病率居高不下，已成为与早产儿并列的儿童死亡第一原因[2]。支气管肺炎中医学属于“肺炎喘嗽”范畴，临床以药物平喘、化痰、抗感染治疗与中医护理技术相结合为主要干预手段。中医护理技术是以中医学的脏腑经络学说为指导，将推拿、熏洗、灸法、穴位按摩等中医独特操作技术应用于护理工作中，以调阴阳、调气血、通经脉而达到疗效的护理技能[3]。本文旨在对相关文献进行综述，以期为中医护理技术在小儿支气管肺炎的深入研究提供科学的理论依据。

1 小儿支气管肺炎的中医病因病机

小儿支气管肺炎中医学属于“肺炎喘嗽”范畴。古医家认为，肺炎喘嗽多由于内伤饮食或外邪入侵、脾失健运、内生湿痰、痰饮壅肺、宣肃功能失调而发。《小儿药证直诀 脉证治法》曰：“肺主喘，实则闷乱喘促”，痰饮壅肺为肺炎喘嗽的关键病机[4]。基本病机为小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固，易受风热之外邪侵扰，从阳化热，痰液滋生，肺气不宣，肃降无权，气逆作咳，则可致发热、咳嗽、气喘、肺部啰鸣音等症状、体征[5]。病因方以热为主，认为小儿为“稚阴稚阳”之体，易热易寒，且肺居上焦，六淫之邪入里化热最速，故以感受风夹热邪多见[6]。

2 中医护理技术的应用

2.1 中药穴位贴敷

中药穴位贴敷是将具有特定功效的中药剂敷贴于治疗疾病相对应的经络腧穴，药物通过对皮肤的刺激作用经由毛细血管、经络传达至病灶而达到治疗目的的中医外治法，具有可避免肝脏首过效应的特点[7-8]。沈君英等[9]为观察自拟中药方穴位敷贴辅助治疗小儿支气管肺炎的效果，采用随机数字表法将60例患儿分为治疗组和对照组,各30例。对照组给予西医常规治疗,治疗组在对照组的基础上加用中药自拟方：肉桂5g、丁香5g、炒白芥子10g、防风6g、干姜6g、炒白术10g，粉碎研磨成粉状，装罐或盒密封保存。每日将患儿脐眼清洗干净后，用药粉填满以胶布固定敷贴2h，1次/日，持续1周后，治疗组治疗总有效率为100%，对照组为93.3%(P<0.05)；治疗组喘息、咳嗽、肺部体征等消失时间早于对照组，住院时间短于对照组(P<0.05)，表明穴位贴敷有助于促进小儿肺部炎症的吸收，缩短病程，提高疗效，且患儿依从性较好。魏洪悦等[10]为了解我国采用穴位敷贴治疗小儿肺炎的效果并进行系统评价，通过计算机检索中国医院知识总库、中国知网、万方数据库、维普数据库、CBMdisc、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、Embase等国内外医学数据库，以“小儿肺炎”、“穴位敷贴”为关键词，搜索随机对照试验(RCT)的相关文献，由2名研究者负责进行文献筛选、资料提取、文献质量评价，应用RevMan5.3软件对相关文献进行Meta分析，结果共有35项RCT纳入研究，病例数103583例，经统计学分析表明试验组治疗总有效率、愈显率高于对照组，住院时间、体温恢复正常时间、咳嗽消失时间、肺部啰音消失时间短于对照组(P<0.05)，佐证了穴位敷贴辅助治疗的临床效果，为临床应用提供了循证学证据。晋文蔓等[11]以“小儿肺炎”、“肺炎咳嗽”、“穴位敷贴”、“穴位贴敷”、“贴”、“穴贴”为组合，检索维普数据库、万方数据库、中国知网等数据库，通过中医传承辅助平台软件，研究临床小儿肺炎穴位敷贴的选穴规律，发现临床以“局部取穴”为选穴的主要特点，首选天突穴、膻中穴、肺俞穴3穴为治疗腧穴，背俞穴为特定穴，以胸腹部、腰背部穴位为主，穴位所属经脉主要为任脉和足太阳膀胱经，均符合《难经·六十七难》和《素问·长刺节论》中记载的取穴原则。

2.2 小儿推拿

小儿推拿疗法是在选定的腧穴或经脉走向通过推、捏、揉等操作手法达到畅通经络、补充脏气、补气固本、温化痰饮、运气活血、消除夙根的功用，具有无针、无创、无药、操作简单、疗效确切等优点[12]。“推五经”是湖南湘西苗医刘氏小儿推拿流派学术体系的小儿推拿法，以“推五经”为总纲，苗医五经助制、五行生克、脏腑分症归经为理论基础，结合小儿五脏的病理生理特点，以“推经治脏”为特色，通过详辩五脏病候寒热虚实，配合推、揉、按、捏等复式操作手法而达到治疗疾病的目的[13]，如肺病实证以“清四补一”法推胸、推背而达到止咳化痰的功效。朱燕[14]采用刘氏小儿推拿法对诊断为风寒闭肺证出生50d的婴儿进行治疗，以开天门，推坎宫、太阳，按总筋，分阴阳开窍；按清四补一法推五经，即清脾、肝、心、肺经，补肾经；配穴清大肠、推三关、退六腑、一窝风，按揉丰隆、中脘，推胸、推背、捏脊法；最后按肩井关窍，1次/日，20min/次。治疗2d后患儿症状好转，在上述推拿治疗的基础上，加清脾经、按弦走搓，调中安、按揉足三里、按天突，佐以自制止嗽散贴敷膻中穴、肺俞20 min，治疗第5d患儿症状消失，加按天突巩固治疗2次，出院后1个月未复发。陈凌帆等[15]选择某院2015年8月至2016年7月门诊和住院治疗的198例肺炎小儿为对照组，给予常规西医舒喘、抗炎等药物口服治疗；以同期203例门诊肺炎喘嗽症小儿为治疗组，在对照组西医治疗的基础上，采用刘氏小儿推拿治疗，20～30min/次，1次/日，持续5d为1疗程。1疗程后治疗组显效率为99.0%，对照组显效率为87.4%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 耳穴压豆

中医学认为，耳为五脏六腑脉之所聚，与脏腑生理病理密切相关，人体有病时耳廓上的相关耳穴会出现反应，故刺激耳穴能调和气血、疏通经络而达到治疗的目的。耳穴压豆利用小绿豆、菜籽或王不留行籽，以胶布固定对准耳穴紧贴，患者每日遵医嘱按压数次刺激穴位，通过经络传导调整人体内分泌系统和脏腑功能，使其维持稳定而达到治疗疾病的作用，具有经济实用、简单易行、效果显著的优点，是目前临床应用较为广泛的一种中医护理技术，该技术的关键是选准穴位[16]。王秀蓉等[17]对40例小儿支原体肺炎患儿，取单侧耳交感、神门、气管、肺、肾上腺等穴位实施耳穴压豆，每天揉按3次，每次2min，次日换另一侧耳廓，交替进行，7天为1个疗程，1疗程结束时治疗总有效率为87%，住院天数(7.65±1.98)d，退热时间(1.65±1.50)d，咳嗽症状消失时间(5.01±1.17)d，肺部啰音消失时间(4.02±1.39)d，耳穴压豆发挥了积极的佐治作用。王丽霞[18]为观察小儿支原体肺炎耳穴压豆辅助治疗的疗效，将小儿支原体肺炎患儿100例随机分为对照组和观察组，各50例。对照组采用常规西医综合治疗，观察组在对照组的基础上选择一侧耳进行耳穴压豆治疗，所选耳穴为皮质下、神门、肾、交感、脾、肺、气管等7穴，经探查找出压痛点，酒精消毒局部皮肤后，用耳豆版王不留行籽对准穴位压上紧贴，轻揉按1～2min，以患儿自感热、胀、麻、酸为佳，嘱患儿家属按压3～5次/日，1～2min/次，3d换另侧耳，左右耳交替，1疗程5d，若行第2疗程需休息1d。结果显示，观察组热退时间、咳嗽症状消失时间、肺部啰音消失时间、住院治疗天数短于对照组(P<0.01)。

2.4 中药离子导入

中药离子导入利用直流电疗法的原理，将中药离子借助皮肤药物渗透、局部穴位刺激导致病灶的治疗方法，其作用机制为离子导入技术能促进药物经皮肤或汗腺管的自然渗透、中药与经络相结合、电疗刺激穴位与经络三者相结合能达到行气活血、疏通经脉、促进血液循环和炎症吸收的作用。祁卫全[19]研究以自制包含赤芍、丹参、葶苈子各8g，白芥子、桃仁各5g，炙麻黄、苦杏仁、红花各4g，地龙、细辛各3g的消啰灵中药方剂，加水煎成中药汁30ml后制成中药贴片贴于患儿背部的阿氏穴或肺部体征明显处、肺俞穴，采用电脑中频药物导入治疗仪配对电极固定于贴片背面，选择适宜于患儿的治疗强度和时间，1次/d，7d 为1疗程，经治疗2d，患儿憋喘症状迅速得到缓解，4～5d咳嗽、哮鸣音、肺部湿啰音等临床症状体征消失，治疗有效率93%。吴惠敏[20]认为中药离子导入治疗仪是祖国传统医学与现代高科技相结合的产物，是利用现代电子计算机技术，以微电脑控制组合输出不同物理波形及治疗参数，配以中药贴片经皮渗透吸收直达病灶，使血药浓度在病灶组织内达到最高浓度且能高发挥药物效应，避免口服、注射、静脉等给药途径所引起胃肠道降解、肝脏首过效应、药物毒副作用，提高了药效；同时,在该仪器药疗、灸疗、热疗、电疗4种功能共同作用下，能改变并重构病灶部位皮肤结构，重新排列角质层脂质分子形成暂时的高渗透性孔道，在改善微循环、疏通经络时能完全将中药经皮肤及此孔道导入病灶，使药物解毒、清热、化痰止咳的功效达到最大化。

2.5 中药保留灌肠

《灵枢本输篇》曰：“肺合大肠”，大肠传导助肺肃降，肺气肃降助大肠传导，两者借助经脉络属构成表里关系。中药保留灌肠时，药物可经直肠周围分布的丰富静脉、动脉、淋巴丛吸收而获得良好的治疗效果。婴幼儿肝肾等器官发育尚未健全，口服、静脉等给药途径容易被胃肠道降解，肝脏首过效应及药物毒副作用等可增加患儿肝肾负担。婴幼儿直肠壁具有药物分布容积大、蛋白质结合率低，肠壁较薄孔隙大、通透性高等特点，中药保留灌肠时经直肠黏膜吸收直接入血进入大循环，无需经肝肾代谢，避免肝脏的首过效应和胃肠消化酶对药物的降解，能迅速发挥药效，具有无痛、操作简便、灵活、不良反应少、安全等优点，适合大多数患儿，尤其是口服困难、胃肠反应严重患儿[21]。王彦平等[22]采用中药汤剂保留灌肠治疗痰热闭肺型小儿支原体肺炎，灌肠方为瓜蒌、桑白皮、黄芩、石膏各10g，麻黄、杏仁、甘草5g等(5岁患儿所用剂量)粉碎研磨成细粉，根据患儿体重、年龄取适量药粉，加水20～50ml调配成灌肠液，控制药温在37～38℃，选择适宜的一次性直肠给药管保留灌肠，嘱患儿取侧卧位略抬高臀部，尽量将药液保留30min，2次/d，经治疗1周治愈率达90%，疗效显著。但由于市面上尚无适合儿科应用的中成药制剂，自制中草药汤剂较费时费力、过程繁琐且用量不易控制，目前中药保留灌肠在儿科应用的相关报道较少。

2.6 拔罐疗法

拔罐疗法俗称药罐法，是祖国传统医学外治法宝贵的遗产之一，是以祖国传统医学基础理论为指导，根据阴阳五行、脏腑经络学说将中药与拔罐疗法相结合的一种治疗方法，利用在经络局部或腧穴穴位上拔罐时的温热刺激和机械刺激作用，循经传感、由表及里、由此及彼，引起局部乃至全身反应，从而调整机体功能，达到同其经脉、平衡阴阳、调整气血、祛风除湿、活血散瘀、消肿止痛、逐寒和祛病健身的目的。张培培[23]治疗小儿肺炎喘嗽时，在常规消炎抗感染、平喘止咳西医治疗的基础上予以拔罐走罐辅助治疗。协助患儿取俯卧位，暴露背部并均匀涂抹凡士林或液状石蜡润滑预走罐局部皮肤，选择与患儿年龄、皮肤、胖瘦相适宜的火罐，闪火法拔一侧肺俞穴，沿背俞穴、膀胱经循行向下走罐至同侧脾俞穴，再横向至对侧的脾俞穴、肺俞穴，回归起点为走罐1周，循环走罐3～5次，约10min，患儿皮肤出现充血、瘀紫、斑痧后起罐，在听诊肺水泡音密集处拔罐留罐2～3min，或在大椎、脾俞、肺俞穴用特殊固定吸附拔罐，局部皮肤充血渐消失后再次行走罐拔罐，隔日1次，7d为1疗程。经1疗程拔罐治疗后，30例患儿治疗总有效率96.7%，显著高于常规治疗83.3%。拔罐疗法具有疏通表里、活血通络、协调阴阳、驱邪外泄、平衡脏腑、双向调节的功效，无创伤、操作简单、省时省力、患儿痛苦小、刺激性持久、经济实用、安全，是小儿肺炎喘嗽疗效确切的中医外治法。

2.7 混合式中医护理技术

混合式中医护理技术是指将两种或以上中医护理技术相结合应用的方法。目前，混合式中医护理技术在治疗小儿支气管肺炎中取得的效果被临床逐渐证实。阿爽等[24]对55例肺炎患儿在常规治疗+盐酸氨溴索雾化吸入治疗的基础上，联合麻杏石甘汤+中药穴位敷贴治疗，结果显示，中医混合组疗效显著高于常规治疗组，明显改善患儿临床体征及症状、临床疗效佳、患儿恢复快、费用少、复发率低、安全性高、家属高度认可。齐斌[25]发现四缝放血联合穴位按摩，王利朝等[26]发现推拿结合微波照射治疗,王东升等[27]报道中药蒿芩麻杏石甘汤+中药拔罐治疗效果好于常规治疗组。

3 小结

2013-2015年国家中医药管理局相继颁布《52个优势病种中医护理方案》、2016年2月26日国务院印发的《中医药发展战略规划纲要(2016-2030年)》[28]明确了未来我国中医药发展方向和工作重点后，在全国各层级医院中医护理骨干的带动下，中医护理技术得到了蓬勃的发展和广泛的临床应用，小儿推拿、中药穴位贴敷、耳穴压豆、中药离子导入、中药保留灌肠、拔罐疗法和混合应用等技术具有操作简单、经济安全、患儿家属易接受等优点，从不同途径在小儿支气管肺炎治疗中发挥作用。但部分护理技术相关文献报道较少，理论支持力度不够，单篇文献研究不具普遍性，可信度有待进一步考察。因此，未来儿科护理工作者需要与时俱进，努力提高中医护理理论知识和操作技能，开展辩证施护等临床试验研究，为临床提供更多高质量的循证护理证据，更好的为患儿提供优质服务。