急性心肌梗死行PCI术患者自我管理现状及研究进展

王 艳 曹 清 戴晓明 李荣华 施 丹 王 静

急性心肌梗死(AMI)是指在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致心肌细胞死亡。临床表现以胸骨后剧烈疼痛、心律失常为主，严重时还有可能发展为心力衰竭，甚至发生心源性猝死[1]，具有发病率高、并发症多、死亡率高、预后差等特点[2]，已逐步成为威胁人类健康和生命的“第一大杀手” 。临床治疗主要以经皮冠状动脉介入(PCI)手术及口服药物治疗，患者出院后还要接受长期健康管理控制病情。因此，提高患者对疾病的自我监管水平对术后康复有重要影响。相关研究[3]表明，帮助患者建立有效的自我管理行为可以提高患者生活质量,降低远期心血管事件的发生率和再次住院率。现将AMI行PCI术患者自我管理现状及研究进展综述如下。

1 自我管理理论概述

Lorig等[4]将自我管理定义为患者通过自身行为保持和促进健康，监测和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对生理、心理、社会功能及人际关系影响，并持之以恒地管理治疗自身疾病的一种健康行为。Corbin[5]将自我管理归纳为疾病管理(如按时服药、改变饮食等)、角色管理(如生活中承担力所能及的工作、家务等)及情绪管理(如愤怒、恐惧、焦虑等，要以积极的心态面对生活)。自我管理作为一种新型疾病管理模式，能减少慢性病患者并发症的发生，显著改善其健康行为和健康状况，已在多个国家慢性病的预防和控制中的应用效果得到验证。

2 自我管理测评工具

任洪艳等[6]编制的冠心病自我管理行为量表包括不良嗜好管理、症状管理、情绪认知管理、急救管理、疾病知识管理、日常生活管理、治疗依从性管理7个维度，共27个条目。采用 Likert 5 级评分法 ，总分27～135分，分值越高表明自我管理水平越高。Cronbach's α 系数为 0.913,该量表是目前我国测量 PCI 术后患者自我管理应用最广的量表,但缺乏针对支架植入患者的特异性[7]。胡春颖[8]编制的主要用于测评冠脉支架植入患者自我管理能力量表，包括日常生活管理、疾病知识管理、遵医行为、急救技能、情绪管理5个维度，共25 个条目。采用3级评分法，分值越高表明自我管理能力越高。量表Cronbach's α系数为0.883。 虽该量表是针对PCI术患者自我管理能力的特异性量表，但目前尚缺乏对其进一步评价及应用的报告[7]。国外冠心病患者体力活动自我管理行为评价量表[9]包括安全体力活动、体力活动依从性2个维度，共39 个条目。 采用Likert 5级评分法，分值越高表明体力活动自我管理情况越好。Cronbach's α系数介于0.71和0.90之间。子量表的组内测试 - 再测试相关系数在0.75和0.93之间，虽已被广泛应用，但尚无中文版。

3 AMI行PCI术患者自我管理现状及影响因素

3.1 AMI行PCI术患者自我管理现状

丁飚等[10]研究 398 例PCI术后患者自我管理得分测评，结果为中等偏下水平。周彤等[11]调查显示，AMI 患者 PCI 术后自我管理评分为(61.91±13.84)分,处于一般水平， 其中不良嗜好管理、一般生活管理评分最高,急救管理、治疗依从性管理评分最低，与仇巧玲[12]研究结果一致。

3.2 AMI行PCI术患者自我管理的影响因素

3.2.1人口生物学因素 调查[13]发现，AMI行PCI术患者自我管理的人口生物学因素包括性别、文化程度、经济收入、病程、年龄及学历等。如PCI术后女性患者自我监管水平高于男性，可能与女性比男性细心，更关注自己的身体情况有关；文化程度高、经济负担轻的患者自我管理行为依从性较好，由于文化程度高的患者获取疾病相关知识的途径比较多，同时经济收入高的患者能获得更多有关身心健康的资料。病程长患者的自我管理水平降低，可能与患者缺乏对疾病康复的自信心有关。

3.2.2健康信念 赵红艳等[14]研究基于健康信念为框架的健康教育应用于AMI行 PCI术患者，能有效改善患者术后负性情绪，提高患者术后治疗依从性，效果显著。朱红英[15]研究显示，知信行健康教育模式能提高患者认知，并能增加信念使之付诸行动，可以积极控制 PCI 术后心脏事件危险因素，降低术后心脏不良事件的发生率。

3.2.3自我效能 相关研究显示[16]，AMI患者的自我效能是影响患者心理弹性的重要因素。黄燕等[17]研究显示，患者的自我效能可以有效促进自我管理质量，护理工作者应关注其自我效能的改进，才有利于PCI术后患者自我监管水平的提高。

3.2.4社会支持 良好的社会支持可以促进健康，家庭是患者健康行为依从性的重要影响因素。PCI术后患者还需长期的健康管理，因此需要良好的社会支持以提高自我管理的依从性。研究显示[18]，积极的应对改善患者的社会支持情况，可以避免患者负性情绪并促进其身心健康。

4 AMI行PCI术患者自我管理干预的研究进展

4.1 健康教育

规范、系统的健康教育可以提高患者的自我管理能力。张贝贝[19]对明确AMI行PCI术的患者采用叙事研究健康教育模式，结果显示，叙事研究在促进AMI行介入治疗患者健康行为中有积极效果。 张丽君[20]对AMI患者采用格林模式进行干预，干预后观察组自我管理量表得分高于对照组(P<0.05)。段梅等[21]对PCI 术治疗的冠心病患者 140 例作为研究对象，分为观察组70例和对照组70例，对照组采用常规方式进行教育，观察组采用 Teach-back 方法进行健康教育。结果显示，两组自我管理行为总分及各维度得分比较差异有统计学意义(P<0.05)。曹小翠等[22]以专科护理门诊形式开展PCI术后Ⅱ期心脏康复教育，有助于患者建立良好生活方式，提高疾病自我管理能力。

4.2 延续性护理

梅桂英[23]选取93例行PCI术的患者，将其分为观察组与对照组。对照组46例采用常规护理，观察组47例采用延续性护理。结果显示，延续性护理能提高PCI术后患者自我管理能力，减少心脏不良事件的发生。 胡兰英等[24]将126例AMI冠脉支架植入术后患者随机分为观察组61例和对照组65例。对照组采用常规出院前康复指导，观察组在对照组基础上开展延续性护理干预。结果显示，观察组出院后1年血脂、血压、血糖有效控制率高于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。

4.3 动机访谈

动机访谈是目前较为流行的行为咨询改变技术。Östbring[25]研究动机访谈可以提高患者依从性和生活质量。李林等[26]选取接受 PCI 术的冠心病患者 300 例，随机分为研究组150例和对照组150例。对照组采用常规健康教育模式进行干预，研究组在此基础上采用动机性访谈路线图联合新媒体工具进行干预。结论进一步证实，动机性访谈联合新媒体工具可以有效提高 PCI 术后患者的自我管理行为和生活质量，减少 PCI 术后不良事件发生率，与岳伟伟等[27]研究结果一致。

4.4 移动医疗APP

新西兰研究者运用移动电话和网络为患者提供心脏康复二级预防，将120名参与者随机接受为期24周的基于证据和理论的个性化短信计划，且还可以访问支持网站，改善了患者对健康生活方式行为的遵守情况[28]。Spaulding等[29]在约翰霍普金斯开发的数字健康干预-Corri健康数字平台(Corrie)-包括第一个心脏病学Apple CareKit智能手机应用程序，该应用程序与Apple Watch和iHealth蓝牙血压袖带配对。该平台的目标：(1)心脏药物的自我管理。(2)生命体征的自我跟踪。(3)通过文章和动画视频进行心血管疾病的教育。(4)门诊随访预约的护理协调。结果显示，极大提高了患者的自我管理水平，具有良好的社会效益。新加坡研究者[30]为患者提供一种新的教学方法-基于虚拟现实的教学和新的教学材料-虚拟现实视频和放松视频，为AMI患者制定一个有效的症状自我管理方案，得到患者的好评。潘晓[31]研究对PCI术后患者出院后用移动医疗APP进行院外自我管理干预，证实可以提高患者的自我管理行为能力，效果明显。

综上所述，AMI行PCI术后患者的自我管理处于低水平，自我管理能力有待提高。影响其健康自我管理水平危险因素为性别、年龄、文化程度、居住地、婚姻情况、经济情况等。提高AMI行PCI术后患者自我管理能力任重而道远。因此，我们开展自我管理教育可以借鉴国外成功经验的同时立足我国医疗现状并不断完善和创新，从而提高AMI行PCI术后患者自我管理水平及生活质量。