医护一体化工作模式在护理领域的研究进展

张 笑 刘俊彪

由于生物-心理-社会医学模式的提出和护理学的发展，对现行的医护工作方式产生了很大的影响，要求护士从原来的简单执行医嘱，转变为对患者心理、生理、社会的整体护理。护士与医生之间的协作尤为重要，因这两个专业相互依存，并在为患者提供优质护理中起着主要作用[1]。医护一体化的工作模式，打破了传统模式下医患、护患单调而平行的格局，重新构建医护患三位一体的工作模式。本文通过综述，期望医护人员对合作有更加全面的认识，为开展医护一体化工作模式提供参考和指导。

1 医护一体化的概念

目前，医护一体化仍缺乏一个公认的概念。Norful等[2]认为，医护一体化是医护双方共同计划、共同决策、共同制定目标和解决问题、共同承担对患者的责任，它需要双方参与者的互相信任与尊重。Sharifiyana等[3]认为，护士与医生合作的概念不仅是在一个共同的环境中一起工作,它需要一个共同的目标，提供高质量的护理来解决患者的问题,共同承担对患者的责任。专业间协作是一个过程，在这个过程中，医疗团队的每个成员都拥有专业的知识和技能，需要不同医疗保健专业人员之间的互动和协作[4]。到目前为止，不同学者对医护一体化模式的概念仍有不同的观点，但大多囊括了一些共同要素,即医生和护士彼此尊重和信任，形成紧密协同的诊疗团队，共同解决患者的问题，提升临床服务水平，提高治疗、护理的质量。

2 医护一体化模式国内外研究现状

Ergun等[5]对九个重症监护室的调查中表明，医护合作有助于减少重症患者术后感染发生, 缩短治疗时间，促进患者的康复进程。护士-医师积极合作能提高护士工作满意度，增加与团队的认同感，减少人员流动意向[6]。Ghadery等[7]研究发现，医护之间的跨专业团队合作对于提高患者的治疗效果和护理质量至关重要，要在护士和医生之间建立和发展相互尊重的职业间关系，同时鼓励继续在职培训计划和研讨会，重点放在团队合作和沟通方面。文献报道[8]，医疗保健专业人员之间的协作和沟通不足可对医疗保健的提供和患者的病情产生负面影响，增加了医疗错误和不良事件的可能性，损害了患者的安全性和护理质量。自2010年开始，四川大学华西医院将医护一体化模式投入临床应用，随后国内多家医院开始陆续学习及探索。范润平等[9]通过调查发现，医护一体化临床护理模式提高了医生对护理工作的满意度，护士的自信感增强，医护合作态度、合作感受均得到显著提高。丁玲等[10]认为,医护合作共同开展科研工作，医护人员科研兴趣及积极性明显提高，护理科研论文发表的数量明显增多。李佩涛等[11]实施医护一体化管理模式，规范ICU患者的安全转出交接过程，发现患者转出ICU后48 h内重返率和转出交接问题发生率显著降低，提高了工作效率、减少了护患间纠纷的发生。医护一体化模式的实施，主要通过建立医护一体化工作小组，包括医护共同查房，联合健康教育等，使治疗与护理融合，更好地为患者提供个体化、优质整体护理。目前，国内学者在学习和吸收国外优秀经验的基础上进行探索，在护理领域广泛应用，取得了显著成效。

3 医护一体化的测量工具

3.1 Jefferson医护合作态度量表(JSAPNC)

JSAPNC量表是由Hojat等[12]制定，用于调查医师-护士联盟的态度，量表15个项目中分为医生和护士共享的教育和合作关系、护理与治疗之间的对照、护士工作的自主性、医生的主导地位4个方面。均采用Likert 4级评分法，即从非常不同意到非常同意，分别用1～4分表示。总分范围为15～60分，分值越高表明医护合作的积极性越高。杨晓莉等[13]汉化了JSAPNC量表，其中护士卷和医师卷的Cronbach's α系数分别为0.848和0.835，内容效度指数(CVI)均为0.893。

3.2 照护决策合作与满意度量表(CSACD)

CSACD量表是由Baggs等[14]制定，用于测量医护的合作状况以及合作的满意度。该量表包括9个条目，各条目均采用Likert 7级评分法，即从完全不同意到完全同意，分别用1～7分表示。总分范围为9～63分，分值越高表明医生和护士合作程度和满意度越好。该量表具有良好的内容效度和结构效度，Cronbach's α系数为0.93～0.98。

3.3 医护人员合作量表(CMSS)

CMSS量表由Adams等[15]研究设计,用于评估急重症科室的医护合作状况。该量表包括9个项目，各项目均采用Likert 4级评分法，即从非常不同意到非常同意，分别用1～4分表示。总分范围为9～36分，分值越高表明医护合作的积极性越高。杨晓莉等[16]将其译为中文版，分为护士卷和医生卷，其中内容效度指数CVI均为0.866；Cronbach's α系数分别为0.629和0.764。

3.4 临床实务合作量表(CPS)

CPS量表由Weiss等[17]设计,用于评价和测量医生和护士在临床工作中的合作状况。该量表包括医生卷10个条目和护士卷9个条目两部分，均采用 Likert 6级评分法，即从不如此到总是如此，分别用1～6分表示。医生卷总分范围为10～60分，护士卷总分范围为9～54分，分值越高表明合作状况越好。该量表的护士卷和医生卷Cronbach's α系数分别为0.83和0.85。

3.5 医护合作量表(NPCS)

NPCS量表是由Ushiro等[18]制定，用于考察在为患者提供医疗护理的过程中护士和医生合作行为的频率和程度，测量医护之间的合作状况。该量表包括医生和护士共享的教育和合作关系(12个项目)、患者信息共享(9个项目)、医生和护士合作性(6个项目)3个方面，共27个项目。均采用Likert 5级评分法，即从不如此到总是如此，分别用1～5分表示。总分范围为27～135分，分值越高表明医生和护士合作程度高，合作的状况好。该量表具有良好的信、效度，Cronbach's α系数为0.80～0.93，重测信度为0.63～0.80。陈静等[19]对NPCS原量表进行汉化，经过调适修改后，中文版NPCS量表包括21个条目，该量表具有良好的内部一致性和时间稳定性，护士和医生问卷的Cronbach's α系数分别0.946和0.947，重测信度分别为0.713和0.809。

4 影响医护一体化模式开展的因素

人力资源的配置是影响医护合作不能正常实施的一个重要因素。近年来，医护人员短缺已成为全球性问题，尤其护士严重短缺，超负荷工作影响护理服务质量的提高。在苏彬彬等[20]研究中，中国护理人才队伍建设仍存在人才梯队不合理、地区间发展不均衡等问题。Sabone等[21]研究表明，医护与患者的比例可能会影响患者的安全，并给医师和护士带来精神困扰，从而难以实现高质量的结果。影响护士与医生之间关系中最大的障碍是医学的历史地位和强大实力。虽然近年来护士队伍得到了大量扩充,护士的专业素质和服务质量不断提高，但与医生相比，护士还存在学历普遍偏低，自主学习能力较差等问题，这些问题成为影响医护合作过程中的障碍，严重的打击了医生和护士沟通的积极性[20]。同时，多数人存在“重医轻护”的传统观念，认为医生指导护士工作，护士的基本职责是简单执行医生的医嘱，医护间缺乏沟通交流。因此,必须更新护士是医生助手的旧观念。舒春梅[22]对重庆市6所三级综合医院中1304名医护人员的医护合作现状调查中发现，急诊、外科及手术室医护合作状况优于内科、监护室等科室，可能是急诊、外科及手术室的医生和护士必须密切配合与协作，才能更好的为患者治疗与护理，促使患者早日康复。王立军等[23]研究发现，所在科室的不同并没有影响医护合作的开展，良好的合作态度和沟通是医护合作的必要条件。通过查阅既往文献，发现在医护合作中护士比医生的态度更积极[13]。但随着近几年各地医疗机构深入践行优质护理，赵静等[24]研究发现，医生和护士对医护合作的积极性均有明显提高。Suryanto等[25]研究表明，急诊医师和护士都意识到团队合作和学习的重要性，但相比之下护士则具有更积极的合作态度。

5 促进医护一体化的策略

5.1 跨学科模拟训练(ISBT)

ISBT由跨学科团队进行，模拟现实环境，在这种环境中，不同的专业团队共同解决患者的复杂问题[26]。Reed等[27]将ISBT运用于新生儿重症监护病房，提高了学习者的复苏和程序训练中的自信心、技能，促进了团队协作和患儿康复。Sauter等[28]对50名医护人员进行培训，发现模拟训练能显著提高医护的自我效能感和知识水平，促进了护士和医生之间的协作。

5.2 跨学科教育(IPE)

世界卫生组织指出，来自两个或两个以上专业的学习者相互了解、相互学习时，实现有效的合作，才能为患者提供更好的医疗服务，IPE的实施是必要的[29]。尽管在许多国家，医疗保健教育仍是单专业的，但在世界范围内越来越多的本科生和研究生课程中加入了IPE。You等[30]对加拿大12所医学院本科课程中实施IPE的现状调查表明，学生和教师都有兴趣在本科医学教育中推进IPE的发展。

5.3 合理配置医护人员，提升医护自身素质

组建医护一体化责任小组，每个小组由不同年资、等级的医生和护士进行固定搭配，分管固定床位。医护之间共同学习相关知识，增强彼此间的信任感，不仅能提高对病情的掌控能力，还有助于护理措施的制定和有效实施。结合不同科室的工作特点，采用责任制弹性排班制度，减轻医护人员工作负荷与压力，提高患者服务质量。

5.4 加强管理体制

医院管理者要认识到护理人员的重要性及医护合作的意义。采取多种方式促进医护合作，开展专业知识的培训，提高医护专业知识水平，掌握各自专业的前沿问题。在医院的规章制度及政策上给予医护工作小组一定的保证，制定合理的医护制度及奖金分配制度。

6 小结

当前，医护一体化模式广泛应用于临床护理中，但很少有研究讨论其实施过程中的困难和阻挠，以及其解决方案。其次，医护一体化模式的实施需要所有医护人员齐心协力，研究并制定统一、规范的工作流程和具体实施方法。虽然医护一体化模式已开展多年，但具体实施和评价方法医院各不相同，不同等级不同领域的医院也存在差异性，仍需要探索更加合理的医护一体化模式。希望通过介绍国外医护一体化模式的运用情况，总结经验和教训，形成适合我国文化特点的医护一体化模式。