乳腺癌动脉穿支皮瓣切取部分乳房重建术患者围手术期护理体会

陈娟娟 陈丽莉 何海艳

近年来，乳腺癌的发病率持续增高，已是女性恶性肿瘤中最常见之一，其发病率越趋于年轻化［1］。世界卫生组织国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）发布的2020 年全球最新癌症负担数据显示，全球乳腺癌的新发病例高达226 万例，超过肺癌的220万例，乳腺癌正式取代肺癌，成为全球第一大癌。乳腺癌患者大多为女性，当代女性对于自身形象及社会、家庭地位的重视，而乳腺癌改良根治术给患者的身体、情绪及心灵造成严重影响，也给患者之后的日常工作和家庭生活带来极其不利影响。最为理想的乳腺癌治疗模式是在根治肿瘤的前提下保持女性乳房的形体完美［2］。以保留乳房的手术为中心，辅以新辅助化疗和术后放、化疗等综合治疗措施已成为治疗早期乳癌的新方法。国外有文献报道［3］对直径4.0-5.0 cm 乳腺癌也不乏行保留乳房的术式，为了填补单纯保乳造成的术后组织缺损，保乳联合一期部分乳房成形术越来越广泛地应用于临床［4］。临床上最为常见的自体组织皮瓣包括带蒂横行腹直肌肌皮瓣和腹壁下血管穿支皮瓣等［5］，不同的是，我科所开展的乳腺癌动脉穿支皮瓣切取部分乳房重建术，切取的是胸背动脉、肋间动脉或胸外侧动脉穿支皮瓣带蒂扭转，国内该术式还在摸索阶段，很少有文献探讨其围手术期护理。故本研究回顾性分析2019 年12 月至2021 年1 月在我科接受动脉穿支皮瓣切取部分乳房重建术的83 例患者的临床资料，在院期间出现1 例术后出血，2 例皮瓣淤黑、坏死，现将乳腺癌动脉穿支皮瓣切取部分乳房重建围手术期护理经验总结如下。

1 一般资料

83 名患者，均为女性，26-79 岁，平均年龄46 岁，平均住院天数5-6 d。

2 护 理

（1）心理护理2020 年全球女性癌症死亡人数首位的癌症是乳腺癌，死亡人数68 万，乳腺癌也是中国女性癌症新发病例数首位的癌症，新发病例42 万，同年乳腺癌的死亡人数为12 万［3］。癌症是当前死亡的三大主要原因之一。人们普遍存在谈癌色变的心理。绝大多数患者入院前已确诊乳腺癌，焦虑不安，医护人员予耐心解释，引导患者正确认识疾病，了解国内外乳腺癌治疗进展及成功案例，与患者及家属共同探讨手术方式及麻醉方式的影响与风险，保乳与切乳的区别及对日后工作、生活的影响，减轻焦虑与恐惧情绪，取得家庭的理解、关心和支持。患者及家属均能面对现实，勇敢接受手术。（2）术前护理完善术前检查，心电图、腹部妇科泌尿系统彩超、胸腹部CT 等，做好术前准备，清理手术区域皮肤及毛发，按常规禁食禁饮，指导患者做好会阴部的清洁协助导尿，术晨留置静脉通道保持通畅并补液预防低血糖。（3）术后护理①体位护理清醒回病房后，无恶心、呕吐症状予垫枕平卧位，患肢不需夹紧制动，肩关节外展<90°，避免过度的患侧卧位进而影响动脉穿支走行受压和皮瓣的血运，术后6 h 血压平稳状态可摇高床头予半坐卧位，第二天可离床活动，避免患肢过度着力引起伤口出血。②提供安全舒适的环境 室温维持在20-25℃，湿度在50%-60%，以免外界温度剧烈变化引起血管收缩，影响血液循环。室内严格禁烟，烟草中含有尼古丁，会引起皮瓣血管收缩导致血液循环障碍。指导患者保证良好规律的睡眠习惯，以免神经紧张导致周围血管痉挛；严格控制探视人员，预防交叉感染及避免过于疲劳。③皮瓣血运及引流量的观察询问患者术区皮瓣是否有明显的胀痛。皮瓣伤口予纱布、棉垫覆盖，观察局部有无渗血渗液情况。常规不予绷带加压包扎，皮瓣区域动脉走行避免受压。当引流液持续呈血性并持续增多时，可夹闭引流管解除负压，仍无明显效果时，予以绷带加压包扎。2020 年5 月发生1 例术后创面出血，术后5 min 为40 ml，20 min 为55 ml，夹闭引流管30 min 后开放，术后1.5 h 引流量为150 ml 血性液，给予绷带加压包扎并严密观察，至次日8 时解除绷带。在这期间均需严密观察皮瓣血运及颜色、引流液的性状及量的变化。④预防感染护理术后第一天予氧气雾化吸入、拔除尿管，嘱多饮水，避免呼吸道及尿路感染。严密监测术后3d 体温，做好出院指导，患者需按照要求就近医院或社区医院进行伤口换药，3d/次，观察伤口引流管是否保持有效负压及引流通畅，做好引流液颜色及量的记录，伤口如有渗血、渗液或红肿热痛等及时返院。2020年12 月，1 例患者术后第2 天换药后正常出院，第5 天返院行常规换药时发现皮瓣淤黑，即刻行皮瓣坏死区域清创术及连续多日换药，观察后无好转，最终行乳房改良根治术。2020 年2 月发生1 例右乳腺癌皮下切除+假体植入术后1 月出现乳房皮肤伤口裂开、假体囊袋内液体渗出，而后行胸背动脉穿支皮瓣乳房皮肤修复+右乳硅胶假体调整术，术后第1 天，出现皮瓣淤红，术后2 周皮瓣仍淤红且湿冷，行右侧胸背动脉穿支皮瓣坏死区域清创缝合术，皮瓣淤黑、皮肤坏死，最终予右乳硅胶假体取出。⑤指导患者进行患肢功能锻炼术后早期进行功能锻炼能减轻伤口疼痛、加快患肢消肿，肢体功能恢复，避免因手术切口疤痕挛缩导致的肩关节运动幅度受限。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范［6］也指出，功能锻炼对于患者肩关节功能的恢复和淋巴水肿的预防与减轻至关重要，但必须严格遵守循序渐进的原则，不可随意提前，避免引起伤口出血、影响皮瓣的愈合。功能锻炼口诀可以帮助记忆：一（24 h）动手，四（1-4 d）动肘，功能锻炼朝上走，五天可以动动肩，直到举手高过头，由手手手肘运动过渡到肩关节的外展运动。指南指出功能锻炼的达标要求是：2 周内患侧上臂能伸直、抬高绕过头顶摸到对侧耳朵。我们在遵循指南指导患者功能锻炼时需注意个体差异性，根据术式及身体状况调整功能锻炼的进度，该术式患者伤口大多延伸至腋后线甚至是后背，所以进行功能锻炼时可遵循腋窝淋巴结清扫术后患者进度，同时要密切留意伤口情况，切勿过度激进。⑥健康教育多次与病人及家属沟通，评估患者自理能力及对疾病理解、掌握的程度，予以预防患肢淋巴水肿（避免患肢负重、高温环境、上肢近端受压及患肢疲劳、预防感染）、伤口的处理（换药时机、伤口出现红肿热痛及渗血的处理）、出院后每日正确记录引流量、拔管指征（引流液呈淡红/淡黄色，引流量≤20 ml/d，保持3d 以上）、恰当的饮食（进食低脂高蛋白、高维生素食物，以清淡为主，避免油腻）、循序渐进的功能锻炼模式并寻找一项能终生坚持的有氧运动等，结合相应的宣传手册。两周后返院共同制定后续治疗方案时随访，依从性良好。

3 讨 论

近年来，许多欧美国家保乳手术早已突破半数以上，保乳手术已经成为早期乳腺癌的标准治疗方式之一，在我国只有少数医院开展保乳手术，且保乳手术所占比例仍较少［6］。我科2019 年乳腺癌病人保乳手术比例在54.24%，穿支皮瓣保乳手术开展以来，保乳率再创新高，2020 年保乳率高达60%以上，达到国际先进水平。当患者乳腺肿物偏大且保乳意愿比较强烈，传统保乳术难以达到保乳需求时，穿支皮瓣部分乳房重建术更能满足患者及术者的需求，提高患者保乳率，继而提高患者生活质量。同时我们的护理重点也应随之调整，术后结合患者的主诉，严密观察患者的病情、皮瓣血运、伤口情况及引流液的颜色及量的变化、积极处理及预防出血是确保皮瓣手术成功的关键，提高患者保乳成功几率。