妊娠首发系统性红斑狼疮并抗磷脂综合征并肝梗死1例

樊宇虹 李婷 陈建 张建瑜

系统性红斑狼疮（SLE）是一种好发于育龄期女性的多系统受累的自身免疫性疾病。抗磷脂综合征（APS）以反复自发性流产、血小板减少及动静脉血栓形成为主要表现，分为原发性和继发性APS。本文报告妊娠首发SLE 合并APS 的肝梗死1 例，现将其诊治情况报道如下。

1 病例摘要

患者，女，36 岁，因“停经19+3 周，发现血小板减少13天，上腹痛4 天”于2016-2-17 入广州医科大学附属第三医院高危产科。患者既往于2007、2014 孕8+周自然流产2次。本次妊娠末次月经为2015-10-14，于孕7+周时偶发鼻、牙龈出血，未予诊治。孕16+周外院产检时发现PLT 62×109/L。患者诉停经后面部出现褐色点状皮疹，伴发热，间歇出现上腹痛，于外院对症治疗（不详）无明显好转。入院体查：BP 140/80 mmHg，P80 次/分，面部可见少许褐色斑。WBC 12.35×109/L，HGB 123g/L，PLT 41×109/L；PRO+；ANA 36 U/ml，抗dsDNA 383 IU/ml，抗β2GP1（+）；C3 0.72 g/L，C4 0.12 g/L；ALT 169.5 U/L，AST 137.5 U/L；ESR 48 mm/H；CRP 54.63 mg/L；D-Dimer 859 ng/ml；PT 11S，APTT 51.4 S（25-37S）。入院诊断：（1）系统性红斑狼疮（2）肝功能损害查因（3）妊娠合并慢性高血压（4）孕4 产1 孕19+3 周单活胎。予滴注地塞米松，第3 天转入风湿科，调整方案为：泼尼松片30 mg qm、硫酸羟氯喹片200 mg bid、依诺肝素4000 U qd，但患者仍有间断上腹痛。复查：ACA 76.93 U/ml，LAC（+）。2 月25 日全腹MRI 平扫示：肝实质信号欠均匀，可见散在不规则斑片状长T1 长T2 信号影，DWI 呈高信号，边界欠清，病灶以肝右后叶为著。修正诊断：（1）SLE，APS，肝梗死（2）HELLP 综合征（3）妊娠合并慢性高血压（4）孕4产1 孕19+5 周单活胎。治疗方案调整为甲强龙80 mg qd，依诺肝素0.4 ml q12h，腹痛症状渐消失，实验室指标好转，于2016-3-3 出院，激素渐减量，余治疗方案同前。2016-3-10 患者因“停经22+3 周，发现宫内死胎1 天”再次收入我院高危产科。入院查体基本同前。血常规较出院时相仿，C3 0.76 g/L，C4 0.13 g/L；妇科B 超示宫内单死胎。于2016-3-15排出一死男胎，重约200 g，外观未见明显畸形。

2 讨 论

2.1 SLE 对妊娠结局的影响 本例患者存在血液系统损害，ANA、抗dsDNA、APL 阳性，补体下降，符合2017 年ACR颁布的SLE 新分类标准，属于重度活动。无论是妊娠期间新发的SLE，或曾有SLE 病史，均会增加不良妊娠结局发生的风险［1］。因此妊娠曾被列为是SLE 患者的禁忌症。但缓解期超过6个月的患者，一般可取得良好的妊娠结局［2］。

2.2 SLE 并肝梗死的发病机制 SLE 多发生于女性，可累及全身各脏器，其中妊娠期首发SLE 的病情往往更严重［3］。本患者首发SLE 于妊娠期间，ACA、抗β2GP1 阳性，APTT 时间延长，考虑为继发性APS。当SLE 合并APS 时，容易引起脏器的局部血管炎及微血栓形成，HELLP 发病率也显著升高［4］。HELLP 综合征是一种多发生于妊娠晚期，可引起产科严重并发症的多系统血栓性微血管病变。本例患者出现血压升高，血小板减少，肝功能异常，故考虑合并HELLP 综合征。当SLE、APS 和HELLP 综合征同时并存时，应考虑肝梗死发生的可能［5］。关于肝梗死发生的原因，目前仍没有明确定论。SLE 病理基础是血管炎，APS 可增加血栓形成的风险，可能是这两个因素共同作用导致了肝梗死的发生［6］。肝梗死可发生于妊娠的任何时期，即使是终止妊娠后［7］。当APS 合并HELLP 综合征的患者出现腹痛时，应考虑到肝梗死发生的可能，应尽早行腹部CT 检查，肝脏多发低密度灶有助于诊断。

2.3 SLE 合并APS 的治疗 妊娠期APS 在采取低分子肝素和阿司匹林的积极治疗下，妊娠成功率仅为75%［8］。尽管肝素的治疗有潜在预防血栓的益处，但对于LAC 阳性患者或APL 高滴度的高危患者，使用肝素和低剂量阿司匹林治疗可能也不会显著改善预后［9］。与SLE 相关的APS 发生妊娠丢失的风险高于原发性APS，且aPL 谱三阳的患者妊娠丢失率明显高于双阳患者的妊娠丢失率，aPL 谱三阳的存在是妊娠失败的高危因素，即使积极治疗，也与母体和胎儿并发症相关［10，11］。联合小剂量阿司匹林和低分子量肝素似乎是预防APS 相关妊娠并发症的最有效治疗方法。但仅有这种方法不够，所以提出了替代策略，主要包括增加抗凝药物剂量或免疫调节［4］。而本例患者在明确诊断合并上述危险因素后虽采取积极治疗，仍未避免不良妊娠结局的发生。本例患者开始应用泼尼松30 mg qd，伊诺肝素0.4 ml qd，腹痛症状改善不明显，当调整为甲泼尼龙80 mg qd、依诺肝素0.4 ml q12h 时腹痛症状消失，提示足量糖皮质激素联合治疗量肝素抗凝后，SLE 病情及肝脏血栓情况好转。

总之，当SLE 合并APS 时，一旦发现并确诊肝梗死，即予治疗量低分子肝素，足量糖皮质激素治疗，必要时可联合免疫抑制剂及丙种球蛋白治疗，做到早发现，早治疗，可有效防止其进展。