希蒲系统起搏心脏再同步化治疗研究进展△

岳丹丹，白艳艳，刘 成，冯六六

（上海市杨浦区市东医院心内科，上海 200438）

提要：心力衰竭几乎是所有心脏病患者的必经之路，除了药物治疗，改善心力衰竭患者症状的器械治疗利器心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）在临床上应用已日臻成熟，但是由于传统CRT 非生理性起搏的特点、部分患者无反应及费用昂贵等原因限制了其临床广泛推广。近几年，主要包括希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）和左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）的希浦系统起搏（His-Purkinje con⁃duction system pacing，HPCSP）在临床应用中崭露头角，不仅作为传统CRT 的挽救治疗，甚至显现出同CRT 同等的改善心力衰竭患者预后的效果，成为心力衰竭患者起搏器再同步化治疗的另一种较好选择。

尽管药物治疗的发展不断完善，但许多心力衰竭患者的预后并没有显著改善，这些患者仍然出现严重且持续的心力衰竭症状。这类患者通常具有心肌激活和收缩延迟的区域，从而导致心脏不同步［1］。心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）对于纽约心脏协会心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级，射血分数值小于40%的患者具有明确治疗效果［2-3］，但是在将CRT 引入临床实践后的20 多年中，约有30%的候选人继续对药物难治性心力衰竭的这种昂贵治疗无效［4］。

表1可知全国农村文盲人口占15岁及以上农村人口比重为8.57，河北省农村文盲人口占15岁及以上农村人口比重为5.28。根据这次调查数据推算，全国新生代农民工约占全国农民人口总数的1.71%，而河北省新生代农民工约占河北省农民人口总数的1%。由此可知，河北省新生代农民工占比较大，失业仍然是农民工生存的最大威胁。

目前使心力衰竭患者恢复心室再同步化的途径包括两种方式：（1）起搏左心室心外膜下心肌，即传统的CRT［5-6］，也叫双室起搏（biventricular pacing，BVP）。左右心室在相应电极发出的脉冲下除极；双心室除极并非沿传导系统而是心室肌本身（双室融合功能算法的CRT，如adaptive 右心室可自身下传）；改善激活模式，即刻缩短左心室激活时间（left ventricular activation time，LVAT），左心室多激动提前，双室较术前趋于机械同步化，双室电激动时间（QRS波）也多缩短，即刻改善心功能，但也不尽然。（2）起搏传导系统，纠正完全性左束支传导阻滞（complete left bundle branch block，CLBBB），即希浦系统起搏［7-8］（His-Purkinje conduction system pacing，HPCSP）。通过脉冲刺激，沿正常传导系统激动双室或通过左束支及其分支的传导系统除极左心室，双室较术前电活动明显同步。本文就HPCSP-CRT安全可行性及有效性方面进行一些总结和探讨。

安全性可行性方面，Deshmukh 等［9］首次报道了12 例患者成功施行希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）并改善心功能的临床研究，生理性起搏终于迎来了曙光。随着特殊护套的开发和无内腔主动固定引线的使用等技术手段的改进，术者经验的不断积累，HBP 已经是比较普遍的能接受的起搏方式［10］。对于HBP 患者而言，因为起搏的阈值较高和成功率较低，最近几年报道了左束支区域起搏（left bundle branch pacing，LBBP），Vijayaraman 教授［11］在一项短期随访过程中，通过描述LBBP 的电生理和超声心动图特征得出LBBP 可能会显著提高生理起搏的整体成功率，所以两种起搏方式对心力衰竭的改善都具有良好的临床结局［12］。

循证医学方面，HBP 已在心力衰竭中显现出了改善心功能的明显益处［13］。2000 年，Deshmukh 等［14］率先在12 例有心房颤动和扩张型心肌病的心力衰竭患者中应用了永久性HBP，发现这些患者在房室结消融后和行HBP 后左心室（LV）大小和心功能得到改善，进而开创了HBP 时代。随着HPCSP 开展以来，这一最接近生理性起搏的起搏方式有希望改善慢性心力衰竭患者左心室非同步。而HPCSP被认为是目前最接近电生理的起搏方式，诸多试验已证明，HPCSP 与有较高频率心室起搏的右心室起搏患者或双心室起搏患者相比可以改善心脏功能，而在CRT 领域，国外已有一小部分临床试验证明HPCSP 作为双室起搏的挽救性治疗、替代性甚至升级性治疗方式可以改善心力衰竭患者预后。2013 年，Rafael 等［15］对左心室导线失败的患者行HPCSP 治疗31 年，发现患者的心功能分级改善，左心室射血分数升高及左心室体积变小。特别是2015 年，Lustgarten等［16］首次使用交叉研究设计证明了永久性HPCSP作为一线治疗方法的可行性。在一项创新的前瞻性交叉研究中，具有Y 适应性连接并启用了两种起搏模式，他们的研究结果显示29 例患者中的21 例左心室起搏和HPCSP 在超声心动图检测和临床预后方面相当。2018 年，Arnold［17］使用交叉比较方法，通过对心室激活的测量和急性期血流动力学变化的观察，得出与双心室起搏相比，HPCSP 可提供更好的心室再同步，并改善血流动力学参数。2019年，Vijayaraman 教授甚至通过先行HPCSP 继之以左心室起搏［His-Optimized CRT（HOT-CRT）］来优化CRT，以最大限度地实现电重新同步［18］。

在国内，温州医科大学附属第一医院心内科主任黄伟剑教授在国内率先开展了HBP 的研究，并在该技术基础上进一步探索更优化的生理性起搏位点，2019 年，黄教授团队［19］对合并LBBB 的心力衰竭患者进行观察性研究，74 例入组患者［年龄为（69.6 ± 9.2）岁和43 例为男性）］中，72 例患者（97.3%）实现了LBBB 矫正，并且接受永久性HBP 的患者有56 例（75.7%），而未接受永久性HBP 的患者18 例，原因是LBBB 没有校正（n=2）、较高的LBBB 校正阈值（n=10）和固定失败（n=6）。永久性HBP 的中位随访期为37.1（15.0～48.7）个月。30 例永久性HBP 患者已完成3 年随访，左心室射血分数从基线32.4% ± 8.9%增加到55.9%± 10.7%（P<0.001），左心室收缩末期容积（LVESV）从基线（137.9 ± 64.1）mL 减少到（52.4 ± 32.6）mL（P<0.001）和纽约心脏协会心功能分类从基线的2.73±0.58 改善到1.03±0.18（P<0.001）。在3 年的随访中，LBBB 校正阈值保持稳定，阈值范围为（2.13±1.19）V/0.5 ms至（2.29±0.92）V/0.5 ms（P>0.05）。中山医院宿岩岗教授［20］也对心房颤动合并心力衰竭患者行HPCSP 治疗，经过6 个月随访，HPCSP 参数可靠，患者临床心功能和6 min 步行距离均有改善。2020 年，吴圣洁、苏蓝和Vijayaraman 教授等［21］对有CRT 指征的患者进行非对照性观察研究，比较HBP、LBBP及双心室起搏的临床预后，发现HBP 和LBBP 较BVP 能更好地改善心功能。

财务模型主要包括三个部分，输入条件与敏感性方案、计算过程和输出结果。输入条件主要是与项目相关的日期、技术参数、融资条件、税率、会计要求等。计算过程主要涉及项目收入、运营费用、税负、运营现金流和还款等。输出结果包含项目的主要经济预测，包括项目资金投入需求、项目回报和偿债覆盖率等。

HPCSP 再同步化治疗作为生理性起搏方式方兴未艾［22］，但是，HPCSP 目前存在的最大的问题在于标测电位较为困难，对于心脏重构患者来说，术者难以将起搏电极导线固定在合适的起搏位点。另外，HBP 阈值较高，起搏器电池寿命大大减低。目前HPCSP 作为传统CRT 的替代治疗，我们需要进一步看到大规模的精心设计的临床试验的结果来确定其安全性及有效性，明确这一理论上的生理性起搏是否优于其他心室起搏，真正意义上使患者受益进而在临床广泛推广［23］。