原发性肝癌介入术中肝动脉-门静脉瘘的影像学特点及治疗

贾 杰，姚延杰（通讯作者）

（1无棣县人民医院介入科 山东 滨州 251900）（2无棣县人民医院影像科 山东 滨州 251900）

原发性肝癌是发生率比较高的一种恶性肿瘤[1-2]，临床上一般采用经导管动脉内化疗栓塞术为该病患者进行治疗，具有较好的介入治疗效果[3]。但原发性肝癌患者中晚期通常合并肝动脉-门静脉瘘的情况，不仅会导致肝癌播散、转移，还会促使肝功能进一步受损，导致门静脉高压、药物分流情况的出现，促使栓塞失败，对介入治疗效果造成不利影响。在介入治疗中准确判断肝动脉-门静脉瘘情况，可为临床选择更加合理的介入手段提供指导。数字减影血管造影（DSA）近年来在肝动脉造影、介入治疗中较为常用，本文就肝动脉-门静脉瘘的影像学特点以及介入治疗效果进行分析，旨在促进临床诊治效果的提升。具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2019年4月—2021年5月在本院进行治疗的原发性肝癌合并肝动脉-门静脉瘘患者中随机抽取75例进行研究。75例患者中男54例，女21例；年龄44～72岁，平均年龄（58.52±4.76）岁。肝癌病理类型：巨块型、结节型、弥漫型分别为30例、结节型29例、弥漫型16例。纳入标准：①符合《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》中相关诊断标准并经CT或MRI检查、经皮穿刺活检、手术病理检查证实为原发性肝癌者，同时合并不同程度肝动脉-门静脉瘘；②符合介入治疗适应证者；③自愿参与本次研究者。排除标准：①存在癌细胞广泛转移、肝功能衰竭者；②存在急慢性感染者；③入组前未接受过其他治疗者；④存在DSA检查禁忌证者。

1.2 方法

DSA检查：患者取仰卧位，应用Seldinger技术进行穿刺，经股动脉穿刺后置入5F导管鞘，在血管造影机的监视下插入5F造影管头端，直至到达相应动脉，应用高压注射器以5～6 mL/s的速率注入欧乃派克25～30 mL，图像采集速度为4～6帧/s。通过门静脉造影对门脉主干及分支有无瘤栓、瘘存在进行判断并进行腹腔干或肝总动脉造影，摄片时间在显影后停止，当发现侧支循环供血时，进行造影，门静脉提前显影则为肝动脉-门静脉瘘。根据动门脉瘘口位置进行分型，结合瘘口分流量的大小、显影时间对动门脉瘘的严重程度进行评估。

介入治疗方法：治疗时应用微导管进行超选择插管造影，对肝动脉-门静脉瘘部位、数目、分流量进行了解，观察肿瘤染色情况，再进行堵瘘或肿瘤化疗栓塞治疗。化疗药物选择丝裂霉素、法玛新、洛铂，使用超液化碘油10 mL作为栓塞剂堵塞肿瘤血管；堵塞肝动脉-门静脉瘘时，明胶海绵颗粒、聚乙烯醇微粒等可作为首选的栓塞材料。封堵时，先跨过瘘口栓塞肿瘤，封堵瘘口后进行栓塞；针对无法跨过瘘口的情况，先将瘘口进行封堵，后进行栓塞，或是进行灌注化疗。介入治疗期间根据实际情况合理调整栓塞剂用量。

1.3 观察指标及判定标准

①对本组所有患者的DSA表现分型进行观察；②观察所有患者的合并症发生情况，分析肝动脉-门静脉瘘的影像学表现。同时观察介入治疗效果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件处理数据，计量资料表示为（±s），行t检验；计数资料以率（%）表示，进行χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 DSA表现分型

75例原发性肝癌合并肝动脉-门静脉瘘患者中，中央型比例最高，其次为周围型，再者为混合型。其中巨块型30例（40%），结节型29例（38.7%），弥漫型16例（21.3%）。见表1。

表1 DSA表现分型[n（%）]

2.2 合并症发生情况

75例患者中，共有24例（32.00%）出现逆肝血流，其中中央型、周围型的逆肝血流发生率均比混合型数据更高，差异有统计学意义（χ2=10.084、7.111，P＜0.05）；伴门静脉癌栓33例（44.00%），混合型患者的门静脉癌栓相较于中央型、周围型患者更低，差异有统计学意义（χ2=4.694、19.286，P＜0.05）。见表2。

表2 不同分型患者的合并症发生情况 单位：例

2.3 影像学表现

原发性肝癌合并肝动脉-门静脉瘘患者经DSA检查显示影像学特征为：造影后肝动脉期可见单条或多条门脉主干，还可观察到分支显影，并可根据显影发生部位进行分型。

2.4 治疗效果

75例患者中，肿瘤成功栓塞率为90.67%（68/75），跨过瘘口栓塞肿瘤成功率为42.67%（32/75），未跨过瘘口栓塞肿瘤36例（48.00%），其余7例（9.33%）进行灌注化疗。瘘口成功封堵率为66.67%（50/75）。

3 讨论

肝动脉-门静脉瘘一般在原发性肝癌患者中晚期出现，其形成机制主要在于：肿瘤组织会对门静脉、肝静脉主干及分支造成破坏[4-5]，增加动静脉压力，促使肝动脉血流进入到门静脉或肝静脉中，最终形成瘘；肿瘤等病理情况对门静脉、肝动脉部分分支进行压迫时会导致吻合支开放[6-7]，形成瘘；肿瘤压迫、瘤栓的存在阻碍门静脉血流，促使胆管周围血管、门静脉管壁分支异常开放[8-9]，进而形成瘘。门动静脉压力增加会加重临床症状，影响介入疗效，故需要准确诊断肝动脉-门静脉瘘，以便介入术中采取相应的措施进行治疗。

原发性肝癌患者的DSA影像学特点：肝动脉-门静脉瘘分型主要为中央型，病情严重程度以轻度为主。另外共有24例患者合并逆肝血流，可能与瘘口大、分流量大等相关，33例伴有门静脉癌栓，DSA检查表现为门静脉内呈线样征，同瘘的形成存在关联；且能够发现中央型、周围型患者的合并症发生率更高，中重度发生比例更多，而合并症的出现会对介入治疗效果产生不良影响。通过分析临床疗效发现，在DSA检查下实施介入治疗能够对肿瘤血供、肝动脉-门静脉间的异常分流进行阻断，对肿瘤生长进行抑制，促使正常肝组织的门静脉血供、营养增加[10-11]，有效控制肝动脉-门静脉瘘，正确处理瘘和进行肿瘤栓塞，从而能够提升介入治疗效果。此次研究数据显示，75例患者的肿瘤成功栓塞率、瘘口成功封堵率均较高，这是因为通过DSA检查能够清楚显示血管相关解剖学信息，体现肝动脉、门静脉的血管灌注情况[12]，掌握病灶进展，有利于医生正确认知介入术中瘘的影像学特点，从而能在术中及时发现并正确处理瘘，因此获得较高的疗效。

综上所述，DSA检查有利于医生了解原发性肝癌合并肝动脉-门静脉瘘的影像学特点，可促进介入治疗的顺利进行以及提升介入疗效。