Flow-through旋股外侧动脉降支穿支皮瓣在上肢高压电击伤保肢治疗中的应用

薛佳杰，王耀军，任忠亮，郭雷

榆林市第二医院烧伤整形手足外科，陕西 榆林 719000

电力在工农业及日常生活中广泛应用，高压电击伤的发生率逐年增高，致伤部位以四肢多见，尤以上肢较多[1,2]。高压电击伤具有毁损性、进行性损害组织的特点，若早期处理不当或延误治疗，易出现组织继发性坏死，创面加深，导致感染率、截肢率、致死率增高[3,4]，预后功能差。为减轻电击伤对患者损害程度，提高肢体保肢率及保肢效果，修复重建外科医生不断探索。对于电击引起的肢体血管损伤并组织广泛缺损，目前基本已达到共识，修复手术越早效果越好，文献报道多采用股前外侧动脉、胸背动脉等Flowthrough皮瓣进行保肢治疗[5～7]，对肢体电击伤创面修复、进行保肢治疗的具体方法报道较少[8]。2017年7月至2019年2月，笔者团队采用Flow-through旋股外侧动脉降支穿支皮瓣急诊修复上肢电击伤创面及保肢治疗，取得良好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组5例患者均为男性，年龄20～60岁，平均32岁，致伤电压10～100 kV，创面深度Ⅲ～Ⅳ度，入院时间为伤后2.0～8.0 h。致伤部位：前臂及腕部，其中右侧4例，左侧1例，均以屈侧为主；1例患者伴拇指、食指坏死。均合并尺、桡动脉损伤或栓塞，CTA提示5例患者均有桡动脉栓塞，其中2例尺动脉管腔虽通畅，但部分损伤，搏动弱，1例尺动脉栓塞坏死，2例患者尺动脉正常。入院后立即完善术前准备，予抗休克、营养脏器、抗生素预防感染、纠正电解质紊乱等治疗，综合评估患者创面局部条件可，生命体征相对平稳，可耐受急诊手术，充分与患者及家属沟通后急诊行Flow-through旋股外侧动脉降支穿支皮瓣移植术重建血循环并覆盖创面，手术时间为伤后6.0～10.0 h，平均7.0 h。彻底清创后创面面积6.0 cm×4.0 cm～17.1 cm×10.3 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 受区处理 气管插管全身麻醉，彻底清除坏死组织，保留间生态组织，扩创时注意观察，充分显露深部组织，探查血管、神经、肌肉等软组织受损程度，特别要清除深部坏死的肌肉，解剖出供吻合的动、静脉。显微镜下观察发现位于创缘近端1.0～2.0 cm，血管内膜光滑完整，可作为血管吻合的部位。扩创过程中强调注意止血，完成后予3.0%双氧水、生理盐水、0.5%碘伏反复冲洗。

1.2.2 皮瓣移植及血管重建 术前用多普勒血流探测仪定位旋股外侧动脉降支及其分支，在距髂髌线（髂前上棘与髌骨的连线）中点5 cm的范围内探测穿支血管，并在信号最强处作标记。以髂髌线为皮瓣轴线，以标记的皮瓣穿支点为中心，根据受区创面形状、大小设计皮瓣，皮瓣的切取范围大于受区约1.0 cm。根据术前皮瓣设计线，首先从大腿内侧切开皮瓣内侧缘，注意保护皮神经，在股直肌膜表面逐渐向外掀起皮瓣，观察旋股外侧动脉降支及其穿支入皮点，寻找到1～2支较大穿支后在阔筋膜浅层由外向内切开皮瓣其他边缘。在阔筋膜层掀起皮瓣，并解剖至旋股外侧动脉降支的穿支处，再沿穿支逆行解剖至旋股外侧动脉降支主干，在此过程中离断并结扎血管发出的肌支，严禁使用电刀，根据受区主干血管缺损长度切取旋股外侧动脉降支主干，后者略长于前者。本组病例切取皮瓣面积为7.2 cm×5.0 cm～18.3 cm×11.5 cm，桥接血管长度为12～18 cm。皮瓣切取后转移覆盖腕部创面，调整好血管蒂张力，将旋股外侧动脉降支近端、远端分别与受区主干血管近端、远端吻合，其伴行静脉与主干动脉伴行静脉或前臂浅静脉吻合，携带皮神经者将其与受区神经缝合。对于尺桡动脉均栓塞坏死或桡动脉坏死、尺动脉正常者，以Flow-through旋股外侧动脉降支穿支皮瓣重建桡动脉并覆盖创面；对于桡动脉坏死、尺动脉损伤者，移植对侧大隐静脉重建尺动脉，以Flow-through旋股外侧动脉降支穿支皮瓣重建桡动脉并覆盖创面。缝合股外侧肌、阔筋膜、皮下、皮肤，置引流管。皮瓣下放置引流片引流渗液，供区放置负压引流管。切取皮瓣较宽，供区无法直接缝合时予植皮覆盖。

1.2.3 术后处理 术后常规予镇痛、抗感染治疗，予罂粟碱、低分子右旋糖酐、前列地尔等扩血管、解痉治疗；吻合处血管内膜损伤患者予肝素抗凝；术区予烤灯持续照射保暖，抬高患肢，密切观察皮瓣及手部血运。适时换药，术后供区引流液少于10 ml时拔除引流管，12～14 d拆线。

2 结果

本组5例患者术后皮瓣存活良好，1例患者术后7 d发生皮瓣下感染，考虑可能因残存间生态组织继发坏死液化形成了细菌生长的培养基，经再次清创、皮瓣原位缝合后保肢成功，其余病例皮瓣存活良好，创面I期愈合。所有患者获随访6～18个月，平均12个月。所有患者保肢成功，皮瓣质地柔软、外形满意，患肢尺、桡动脉通畅，脉搏搏动有力，手部、腕部皮温正常，血运良好，功能有一定恢复。供瓣区残余片状瘢痕，仅有小范围感觉麻木，不影响下肢活动。

典型病例 患者男，42岁，因10 kV高压电击伤右腕、左足致肿痛伴活动受限4 h入院。入院诊断：右腕部、左足Ⅲ～Ⅳ度高压电击伤。总面积2%TBSA，右手血运障碍。入院专科查体：右前臂、右手极度肿胀，右腕及各掌指、指间关节屈曲挛缩，拇指、食指坏死，右虎口见直径约5 cm碳化缺损创面，深达骨质，拇指指间关节、第2掌指关节骨质外露，骨质发黄。腕部以下皮温冰凉，末梢无血运。完善相关检查后予液体复苏治疗，患者全身情况稳定，可耐受手术，在全麻下行右腕部清创探查、切开减张术，清除坏死软组织及骨质，切开至前臂上半部分，右手血运仍未见改善。术中探查见：腕部尺、桡动脉连续性尚可，血管内有血栓形成，大量肌肉坏死。予彻底清创，显微镜下仔细探查尺动脉及静脉受损情况：除有明显血栓段外，对于内膜色泽灰暗、缺乏韧性的部分一并予以切除，近断端位于即刻肌肉色泽正常平面偏上2 cm、远断端位于肌肉色泽正常平面偏下3 cm（腕上11 cm、腕下5 cm），即尺动、静脉共缺损长约16 cm。清创后右腕部创面面积约17.1 cm×10.3 cm，切取皮瓣18.3 cm×11.5 cm，旋股外侧动脉降支内侧支桥接尺动脉，吻合伴行静脉，桥接血管长约16 cm，恢复手部血运，供瓣区拉拢缝合。右手桡侧坏死组织清除后行暴露治疗。术后皮瓣血运良好、尺侧3指血运稳定。术后10 d行右手桡侧坏死组织清创术，术中见股前外侧肌肉覆盖腱性组织无明显溶解，清除坏死组织后创面尺侧半3指血运良好，创面行VSD负压治疗。第2次术后6 d，打开VSD见组织多为间生态组织，遂清除少量灶性坏死组织，行左侧游离股前外侧穿支皮瓣移植术覆盖创面。第3次手术后皮瓣及切口愈合良好，右手血运良好。术后9月复查见皮瓣及右手血运良好，保肢成功，见图1。

图1 典型病例资料图片 A：术前右手外观B：右前臂切开减张术后外观C：右侧旋股外侧动脉降支皮瓣切取及显露血管蒂部长度D：旋股外侧动脉降支内侧支桥接尺动脉E：股前外侧穿支皮瓣移植术前右手创面外观F：右大腿供瓣区直接缝合G：股前外侧穿支皮瓣移植术毕右手创面外观H：术后9月右上肢侧面观Fig.1 Data of typical cases A：Preoperative appearance of right hand;B：Appearance of right forearm after incision and tension reduction;C：Right lateral circumflex femoral artery descending branch flap cutting and exposing the length of vascular pedicle;D:Medial branch of descending branch of lateral circumflex femoral artery bridging ulnar artery;E:Appearance of right hand wound before perforator flap transplantation;F:The donor site of right thigh was sutured directly;G:Appearance of right hand wound immediately after perforator flap transplantation;H:Lateral view of right upper limb 9 monthsafter operation

3 讨论

3.1 电击伤早期手术的必要性

电击伤的主要病理变化是电流通过时产生高热引起以组织凝固性坏死为特征的深度烧伤，同时损伤血管内膜引起血管栓塞或破裂，致使肢体组织坏死[9]。近年来，学者普遍认为对深度电烧伤的手术时机的把握与患者的预后密切相关。朱志祥（Zhu）等[10,11]通过动物实验发现电烧伤后创面短时间内会出现一系列的变化，在伤后24 h内组织坏死的范围逐渐扩大，48 h后趋于减慢并持续1周左右；其综合分析155例急诊修复电烧伤患者发现电损伤后手术修复时间越早预后越好，可以有效降低截肢率，减少患者住院时间；进一步动物实验发现电烧伤后2～4 h患肢血流即急剧减少，伤后8 h时，患肢伤口直径比伤后即刻扩大2倍以上，在肉眼发现组织坏死以前已存在局部血流减少，进一步支持急诊修复电击伤创面，并认为电击伤后8 h内是救治患肢（患指）的最佳时间，手术时间越早修复效果越好[11,12]。对于关节部位及手足部电烧伤创面多有肌腱、血管、神经及骨的暴露，由于血管栓塞、继发性缺血及组织坏死使感染机会进一步增加，若修复时间较迟，则术后瘢痕形成增加、肌腱粘连严重，功能恢复较差。因此，当患者全身及局部条件许可时，宜早期急诊手术清除坏死组织，保留间生态组织，使用皮瓣覆盖创面，重建血运，不仅可有效修复创面，还可以使处于间生态的组织可逆性修复，降低组织坏死率，提高患肢成活率，并最大程度恢复肢体功能。

3.2 Flow-through旋股外侧动脉降支穿支皮瓣修复上肢电击伤创面的可行性

电击伤创面往往大而不规则，伴有腱性组织及肌肉坏死以及血管栓塞，属于复杂性创面。皮瓣修复不仅能有效修复创面，还可以使患肢恢复一定功能。研究表明，游离皮瓣移植修复术后患者可早期行康复训练，患肢功能恢复情况优于远位带蒂皮瓣修复[13]。旋股外侧动脉降支可作为血管蒂的长度为10.5～16.0 cm，管径较粗，血供可靠，可切取的最大面积可达到27 cm×12 cm[14]。Flow-through皮瓣即血流桥接皮瓣，由Soutar等[15]首次提出，是一种特殊形式的游离皮瓣，能达到同时修复创面和重建肢体远端血运的目的[16]。因此，旋股外侧动脉降支Flow-through皮瓣既能修复大面积组织，也可重建肢体远端血运，最大可能进行保肢治疗，亦可携带股外侧皮神经以满足重建供区的感觉的需求。而供区较为隐蔽，切取宽度小于7 cm可直接缝合，一般仅有一定的感觉麻木而无行走障碍，较好地保存供区肢体功能。

3.3 高压电击伤保肢治疗的综合评估

上肢尤其是手在日常生活中具有重要功能。严重的电击伤后上肢通常有广泛软组织坏死、神经肌腱损伤并肢体远端血循环障碍，处于濒临截肢境地，处理极为棘手，是烧伤科医生面临的重大挑战。对于大多数患者而言，笔者认为即使保肢术后患肢无明显功能，患者保肢愿望强烈即应予保肢，提高患者心理层面的生存质量。目前有适用于创伤和下肢损伤的截肢术评估系统，如MESS评分、MESI评分等[17～19]，但电击伤后创面组织呈进行性凝固性坏死，因此，这些术前评估系统不能全面指导高压电击伤治疗方案。判断能否实施保肢手术，必须尽早综合精确判断电击伤肢体损伤程度，以创伤术前评分系统为基础，结合电击伤病理损伤特点，尤其要根据术中的具体所见进行判断，重点考虑患者全身状况，患肢损伤时间，损伤部位血管有无重建条件，骨与其他软组织损伤情况等。对伤情评估不足或过重，产生的结果都不令人满意。笔者认为满足以下条件者可考虑在急诊状态下实施保肢手术：（1）患者全身情况相对稳定，可耐受手术；（2）损伤局限在腕部远近6 cm范围内，向远端组织没有明显III度损伤，向近端组织的即刻损伤不超过肱桡肌肌腹；（3）伤后8 h内损伤患肢血运障碍，桡动脉及尺动脉损伤，但患肢远端有可供吻合的血管；（4）患者有强烈的保肢愿望，能承担保肢失败的风险，经济条件良好。如此，可在肢体远端组织尚未发生严重的继发性病理改变时，准确辨认并修复相关组织，重建血运，保肢成功机会最大。

3.4 手术注意事项

（1）快速精确判断肢体电损伤程度、肢体远端血运是急诊修复手术的前提。（2）对大血管、神经、重要的肌腱只要解剖结构完整，除有明显碳化和液化者外，应保留其解剖的连续性。血供丰富的皮瓣覆盖后，可望得到功能的恢复。（3）小范围烧伤死骨无明显感染者，应该予以保留，皮瓣覆盖后新生骨依靠爬行替代能达到修复目的。（4）桥接的血管要置于清创后正常组织处，否则极易造成桥接的血管感染、栓塞或吻合口破裂等，造成保肢失败[8]。（5）根据伤情及全身情况，术前CTA检查对肢体高压电击伤动脉损伤的部位范围可以作出准确定位和定性诊断，选择条件较好的血管备用，为术前评估和手术预案的制订提供重要的参考依据[20]。

综上所述，Flow-through旋股外侧动脉降支穿支皮瓣血管蒂长、血供可靠、可切取面积大，可在及时有效重建肢体血运的同时修复创面，是上肢高压电击伤保肢的理想方法之一。本术式的重难点在于精确判断电击伤创面及血管毁损程度，把握早期手术原则，并对显微外科技术有一定要求。

机构伦理问题：本研究经笔者单位伦理委员会批准，患者均自愿加入研究并签署相关知情同意书。