经阴道超声联合SWE在子宫内膜病变良恶性评估中的应用

林森

(宁陵县人民医院 超声科，河南 商丘 476700)

目前，诊断性刮宫是评估子宫内膜病变性质的“金标准”，但易遗漏宫腔内局限性病灶，临床评估时的假阴性较高，需选择更为有效的评估方法。经阴道超声(transvaginal ultrasound，TVUS)因探头距离宫颈、阴道穹窿较近，可清晰显示子宫内膜病变形态学特征，但对于不典型子宫内膜病变，易出现假阳性[1]。剪切波弹性成像(shear wave elastography，SWE)利用声辐射脉冲对组织施加压力来反映生物组织的弹性，以此显示病变组织内部结构特征，可为评估子宫内膜病变性质提供较为精确的信息[2]。本研究旨在分析TVUS联合SWE评估子宫内膜病变良恶性的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经宁陵县人民医院医学伦理委员会审核批准，选取医院2018年1月至2021年7月收治的70例子宫内膜病变患者为研究对象，患者及家属均签署知情同意书。 (1)纳入标准：①初诊患者；②具有性生活，且患者伴有不规则阴道出血、白带增多、经量增多等症状；③子宫内膜厚度>5 mm；④入院时均接受TVUS、SWE检查；⑤患者配合度良好，均可获得宫颈刮片检查结果。(2)排除标准：①具有刮宫史；②带节育环；③目前正接受雌激素替代治疗；④妊娠期或哺乳期；⑤合并传染性疾病。70例子宫内膜病变患者年龄43～59岁，平均(50.63±2.31)岁；产次1～3次，平均(2.01±0.22)次。

1.2 检查方法

1.2.1TVUS检查 (1)检查方法：仪器为飞利浦HD15彩色多普勒超声诊断仪，频率为3～12 MHz，且配有腔内探头。检查前，患者需排空膀胱，取膀胱截石位；探头上涂抹少许耦合剂，并套上避孕套，再次涂抹少许耦合剂，然后将探头倾斜推至阴道穹窿处，对患者子宫进行斜切、横切、纵切等多方位检查，观察子宫内膜厚度、内膜回声情况、有无宫腔积液、血流的分级等。(2)影像学评估：所获得图像由影像科2名经验丰富的副主任医生参照《妇科超声诊断学》[3]评估良恶性病变情况，若出现下述情况，则判断为恶性病变：若子宫增大变形，内膜增厚明显且呈不均匀低回声或呈强弱不均杂乱回声，病变侵及肌层且局部肌层呈不均质低回声，与周围肌层分界不清，可见宫腔积液；彩色多普勒检査血流较丰富，分布杂乱，呈低阻血流，阻力指数<0.4，其余评估为良性病变。

1.2.2SWE检查 TVUS检查完成后，图像显示清晰时并适当放大，启动SWE模式，弹性最大量程设置为150 kPa，探头轻触宫颈表面或阴道穹窿处，选择感兴趣区域(尽量覆盖全部病灶及周边正常组织，避开液化、钙化区域及血管结构)，静置3～5 s后，图像稳定后冻结，回放图像，取彩色信号最佳充盈处，启动定量分析系统测量杨氏模量值，自动获得杨氏模量最大值(Emax)、杨氏模量平均值(Emean)，同一病变重复3次，并取平均值。

1.2.3组织病理学检查 检查完成后，所有患者均进行宫颈刮片，利用光学显微镜观察组织病变情况，参照《子宫内膜癌病理诊断规范》[4]评定病变情况，若可见子宫内膜上可见癌细胞则为恶性病变。

1.2.4联合检查及判定方式 以病理学检查结果为“金标准”，比较良恶性病变患者SWE检查的Emax、Emean，同时绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic，ROC)找出Emax、Emean评估子宫内膜良恶性病变的最佳截断值，取最佳截断值(若2个指标均具有统计学差异，需采取联合评估方式进行判断，即任一指标评定为恶性则为恶性；若仅1指标具有统计学差异，则取该指标最佳截断值评定)，并结合TVUS检查结果，分析联合检查评估子宫内膜病变患者病变性质的价值，SWE与TVUS联合检查时，若其中一种方式为恶性病变，则联合检查判断为恶性病变。

2 结果

2.1 病理检查70例子宫内膜病变患者经病理学检查，28例恶性病变，占40.00%(28/70)，42例良性病变，占60.00%(42/70)。

2.2 子宫内膜良恶性病变患者SWE检查相关参数情况恶性病变组Emax、Emean均高于良性病变组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 子宫内膜良恶性病变患者SWE检查相关参数情况

2.3 SWE检查相关参数评估子宫内膜病变患者病变性质的效能将病理学检查结果作为状态变量(“1”=恶性病变，“0”=良性病变)，将Emax、Emean(为连续变量)作为检验变量，绘制ROC曲线显示(见图1)，Emax、Emean单独及联合评估子宫内膜病变患者恶性病变的AUC分别为0.880、0.846、0.923，且当Emax、Emean的cut-off值分别取48.166 kPa、22.900 kPa时，可获得最佳评估效能，为评估恶性病变的临界值。

表2 SWE检查相关参数评估子宫内膜病变患者病变性质的效能

2.4 TVUS联合SWE评估子宫内膜良恶性病变的价值以病理学检查结果为“金标准”，TVUS联合SWE检查评估子宫内膜病变患者的恶性病变的准确度为87.14%(61/70)，灵敏度为89.29%(25/28)，特异度为85.71%(36/42)，与病理学检查结果一致性较理想(Kappa=0.737)。见表3。

表3 TVUS联合SWE评估子宫内膜良恶性病变的价值

3 讨论

TVUS利用高频探头，将探头经阴道置于阴道内，更加贴近盆腔器官，可使成像更为清晰，较为明确地了解子宫内膜的解剖结构，利于发现微小病变，且检查时患者无需充盈膀胱，可避免患者的不适感[5]。且对于腹部过于肥胖、术后盆腔脏器粘连引起的解剖结构不清、肠胀气等患者，TVUS检查也较为实用。但仍存在一些不足之处，如恶性病变早期，病灶形态学病变不明显且病灶较小，其评估病变性质的价值有限，需探寻更为有效的评估子宫内膜病变性质的方案。

SWE通过探头发射安全范围内的声辐射脉冲，在组织不同深度进行连续聚焦，利用高频振动产生横向剪切波，对剪切波进行探测，以此获得杨氏模量值来反映组织弹性，进而评估组织病变性质[6]。目前，SWE技术在肝脏、乳腺等疾病评估中的价值已得到广泛认可[7-8]。本研究结果显示，恶性病变组Emax、Emean均高于良性病变组，初步提示Emax、Emean值对评估子宫内膜病变性质具有一定的价值，分析其原因可能是，子宫内膜组织恶性病变时，肿瘤细胞不断增殖，细胞核与细胞质的比例增大，组织硬度不断增加，引起杨氏模量值不断变大，且恶性组织病变引起大量新生血管生长，这些血管以微小动脉为主，可造成间质压力增加，组织硬度增大，杨氏模量值增大。此外，癌细胞浸润性生长，导致周边组织粘连，增加组织硬度，导致杨氏模量值增大。本研究进一步绘制ROC曲线结果显示，Emax、Emean单独及联合评估子宫内膜病变患者恶性病变的AUC均>0.8，具有一定的评估价值。本研究采用TVUS联合SWE评估子宫内膜恶性病变的准确度为87.14%，灵敏度为89.29%，特异度为85.71%，且与病理学检查结果一致性较理想。以此可见，TVUS联合SWE评估子宫内膜病变性质的价值较高。但本研究仍存在误诊情况，因而临床评估子宫内膜病变患者良恶性病变时可结合其他检查方式(如MRI、实验室检查等)进一步提高评估准确率。

综上所述，TVUS联合SWE评估子宫内膜病变性质具有较高的应用价值，与病理学检查结果一致性理想。