数字化病案信息技术在医院工作中的应用实践

刘金娟 山西省晋中市昔阳县人民医院

一、资料与方法

(一)临床资料

选择我院2020年2月到2020年12月共计1 600分病案开展研究，要注重使用一定的原则将观察和比较两个小组进行对比，观察组主要是采用现代化手段方式，对照组则是采用最为常规的一种方式对病历进行管理。其中观察组中需进行管理的病案为400份，对照组需要进行管理的病案同样为400份，这两个对照组在年龄、性别等方面都没有差别，可以为有效地投入到临床研究中运用，以验证数学化病案信息技术在医院工作中的应用方式和应用效果。

(二)方法

在医疗工作的开展中要能够认识到病案所发挥的作用，当医院中各个患者的病案能够得到及时的记录、保存和提取，才能为后期对患者的二次治疗，以及医院医疗技术的改革与发展，提供有力的病案数据支撑。因此，医院应重视对病案的管理，在开展对病案管理探究的过程之中，给予观察组数学化病案信息技术管理方式，给予对照组常规性的人工病案管理方式，观察两组的实际病案管理效果和利用效果。

1.对照中采用常规性的病案管理方式

在开展管理对对照组中病案管理的过程之中，医院所采取的管理方式是以往的人工管理方式。由医院中病案管理部门中的人员，运用手动记录的方式记录所有入院患者的病情情况，以及医院医疗过程中的一切情况。但是随着患者的不断增加，使得病案管理工作人员的工作量越来越大，工作难度越来越间距。在实际开展病案管理的过程之中，不仅会产生无法准确与及时记录医疗信息的问题，还使错误的病案信息影响对患者后续的治疗和医院医疗技术的完善发展，严重影响了医院实际工作的开展。而且在这种高强度的病案管理工作之中，同样使得病案管理人员出现了工作压力过大，自身身体健康与心理健康受损的不良问题，这就使得医院的病案管理工作失去了实际的意义。

在开展对对照组病案管理工作的时候，相关的病案管理人员所运用的人工跟随患者治疗，或是紧跟医院医疗活动的开展，所开展的一系列病案记录和归档工作，其实际的工作效率与效果都十分低下。而且都是医疗人员都是需要到档案室调取患者之前的病案治疗信息，或是档案工作人员花费大量的时间收集相关的资料，但是存放时间过长的纸质资料，难免会产生一定的破损和消退问题，使得对照组的实际病案管理工作任务艰巨，管理效果也十分低下。

2.观察组中采用数学化病案信息技术管理方式

(1)在电子病历中的应用

在开展对观察组中病案管理的时候，病案管理人员所采用的是数字化病案信息技术管理方式。这种管理方式在按照国家《病历书写基本规范》(卫医政发(2010]11号)第一条明确规定：病历具体是指在医疗的过程中所有的文字、图片、影像等相关的资料，其中包括门诊以及住院等内容，要求开展的与对照组同样的常规性病案管理的前提下，运用了现代化的数字化病案信息技术开展的管理工作。这种数学化病案信息技术管理方式就是建立符合医院病案管理需求的健全数字化档案系统，使病案管理人员能够通过系统及时地录入、调取与管理档案，不仅能够节省病案记录和查找的时间，还能够提高对档案管理的效果。在实际开展的过程中对病历进行管理，要注重加强对相关工作人员进行培训，使其能够掌握先进的病案管理技术和设备，将其有效地运用到医院病案管理工作之中，保障其实际的数字化病案信息管理效果，使病案信息管理工作人员在书写病案时能够保持实事求是、严肃认真、科学严谨、一丝不苟的工作态度和责任心。从根源上消除因信息工作人员能力不足，产生的影响数学化档案信息技术应用效果的不良现象。并通过对信息工作人员其病案信息系统的运用培训，使其能够严格地按照病案的属性开展相应的管理工作，细心与耐心地记录医院医疗活动中所产生的各种病案材料，将其有效地保存到病案信息系统之中。让相关的医疗人员可以及时通过系统调取相应的病案信息，为医院的医疗改革与发展提供了有力的病案数据保障。

(2)有利于医疗科研随访

利用数字化档案的方式，还有注意帮助医疗科研人员进行随访，在完成跟踪随访科研后，对于某些具有科研价值性的病例而言，医护人员需要对其患者进行随访。随访的方式可以分为电话形式、家访形式、邮件形式、信访形式几种。但是这几种随访的方式存在一定局限性。而随着科学技术的不断深入，计算机、大数据形式衍生出、可通过微信公众号、短信等方式，为患者提供详细的出院指导，能够随时提醒患者进行复诊，医护人员能够促进患者做好病情的反馈工作。

(三)观察指标

在入院时要能够收集病人的相关资料，对患者的情况进行了解，做到关心认真负责，要能够取得患者的信任，信息要做到全面，也要有重点。一定要避免先入为主，可以帮助病人进行启发，切忌暗示。以此为基础评判两组患者的实际工作情况，观察两组患者的病案管理效果，通过对两组病案的书写评价管理质量，通过科研利用情况评价病案利用率，观察两组的实际病案管理质量和利用率，以保障实际观察数据的真实可靠性。

二、结果

(一)两组病案管理情况比较

根据对两组的病历进行实际对照，找出其中不规范的内容、书写错误与病案归档错误的问题，明显低于对照组。由于对照组中所采用的都是人工病案管理的方式，使其出现了不同程度的病案书写错误与管理错误，使其根本无法为医院中的医疗工作开展提供精准的病案资料支持，这将会严重影响到医院医疗工作的开展与发展，无法保障对患者的二次治疗效果，而且两组病案管理数据之间均具有统计学意义，P ＜0.05)，见表1。

表1 两组病案管理情况比较[n(%)]

(二)两组病案利用率比较

从上文中观察组和对照组病案管理的实际情况可见，因数字化病案信息技术的快捷与高效性，可以使其被更加高效地提供给医疗人员运用。而由于对照中所采用的常规的病案管理方式，使其无法为医疗人员查询相应的病案信息，自然就使得病案利用率远远低于对照组病案利用率，而且两组数据差异有统计学意义(P＜0.05)。由此可见，数学化病案信息技术不仅能够使得病案信息工作人员工作压力变小，使其能够更加高效地开展病案管理工作，还能够为医院中各项工作的开展提供有力的病案资料支持，能够认识到这种数字化病历在就诊时具有极为重要的价值。

表2 两组病案利用率比较(n%)

三、结语

病历是对确定诊断的基础上进行治疗，并落实措施的相关资料，这也是对医务人员对病人的情况进行评估的一种依据，是对患者进行治疗的一种重要依据。通过对临床的病历进行回顾，可以从中积累相关的经验，并对工作进行改进，以此更好地提升医疗水平。一旦医院的病案管理工作出现了问题，就会严重影响到医院开展相应的医疗改革效果，以及对患者二次治疗诊断的效果，使医院中的医疗水平无法得到有效提升，使医院的医疗质量难以得到保障，这会使得医院失去其存在的意义与价值，严重影响我国社会的稳定发展。因此，医院应重视对病案的管理工作，以数学化病案信息技术替代以往的人工管理方式，以现代化的信息系统和技术，实现对医院中病案资料的实时记录、管理和查阅，从根源上消除因人工病案管理所出现的各种误差问题，有效地保障医院病案管理的效果，为医院的健康与长远发展奠定坚实的基础。

总而言之，数字化病案信息技术在医院工作中有着重要的应用价值与效果。医院应树立正确的信息化病案管理理念，将数字化病案信息技术合理地运用到医院工作之中，通过利用信息化的方式对病历档案进行管理，构建系统化的病历系统，完善相关的管理制度，充分发挥出数字化病案信息技术的应用价值，使医院能够高效地开展病案管理工作，促使医院朝着更高层次的方向健康发展。