血糖控制方式、糖脂代谢水平及抗凝治疗对2 型糖尿病合并冠心病PCI 术后患者预后的研究

高文萍

福建医科大学附属协和医院心脏外科，福建福州 350001

目前2 型糖尿病（T2DM）的患病率已成逐年上涨的趋势。同时糖尿病可以同其他脏器功能损伤合并存在，糖尿病合并心血管疾病（CVD）是临床常见的合并症[1-2]。 心血管疾病又是T2DM 致死、致残的主要原因，其中冠心病是临床最常见的心血管系统的疾病。 糖尿病合并冠心病随着我国老年化人口加重的趋势也在逐年递增[3-5]。 糖尿病合并冠心病的治疗是一个多学科多药物合作的过程，其中经皮冠脉介入治疗（PCI）是冠心病最常见且行之有效的治疗导致，但糖尿病合并冠心病有诸多因素影响其预后治疗效果，该研究选取2019年5 月—2020 年5 月福建医科大学附属协和医院心内科收治的T2DM 合并冠心病患者190 例作为研究对象，对血糖的控制方式、糖脂代谢水平及抗凝治疗对T2DM合并冠心病经皮冠脉介入治疗（PCI）术后患者预后的影响，旨在为临床提供同类疾病的诊疗参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取福建医科大学附属协和医院心内科收治的T2DM 合并冠心病患者190 例作为研究对象。研究组纳入标准：①以世界卫生组织1990 年2 型糖尿病诊断标准，同时参考2020 版《糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识》[6]；②行PCI 手术且术后存活1 年以上的冠心病患者。 排除标准：①合并肝肾等其他脏器功能不全或结构损伤患者；②伴有肿瘤，免疫系统，感染性疾病，凝血功能异常的患者；③心脏专科行相关影像检查，如冠脉造影，冠脉CT 造影等排除冠心病的非糖尿病患者；④诊断为1 型糖尿病的患者。 根据血糖控制方式分为饮食控制组52 例，口服降糖药物组107 例，注射胰岛素组31 例。 同时在该院其他科室随机选取排除患有糖尿病或者其他心血管疾病的明确诊断的慢性病患者80 例作为观察组。 设置观察组用于排除其他疾病对研究观察结果的影响。同时将研究组根据预后情况分为预后良好组157 例，预后不良组33 例。 该次研究经医院伦理委员会审批通过，受参试患者签署知情同意书。

1.2 收集样本

采集空腹外周静脉血5 mL，使用分离胶促凝管室温放置自然凝固，3 500 r/min 离心15 min，分离血清进行血糖（GLU）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、脂蛋白（LPa）检测。采集空腹外周静脉血2 mL，使用EDTA 抗凝管室温混匀，检测糖化血红蛋白（HbA1c）。 采集空腹外周静脉血2 mL，使用枸橼酸钠管抗凝管，3 500 r/min 离心15 min，分离血浆进行凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际化标准值（INR）检测。

1.3 仪器试剂

血糖、血脂指标采用德国罗氏cobas8000 全自动生化分析仪及其配套试剂进行检测，糖化血红蛋白使用美国BIO-RAD 高效液相色谱仪进行检测，凝血指标使用法国Stago 全自动凝血分析仪及其配套试剂进行检测。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，采用 t 检验；计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验；影响因素使用二元Logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同血糖控制方式组间的不良心血管事件发生情况对比

心血管不良事件在不同血糖控制组中的发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。 研究组与观察组相比，心血管不良事件的发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。其中注射胰岛素组的复发心绞痛（25.8%）、非致死心肌梗死（22.6%）、冠脉病变重构（29.0%）发生率高于饮食控制组和口服降糖药组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 研究组和观察组相比，研究组的复发心绞痛、非致死心肌梗死、冠脉病变重构发生率高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 不同血糖控制方式组间的不良心血管事件发生情况对比[n(%)]

2.2 预后良好组与预后不良组血糖指标、血脂指标、抗凝指标对比

年龄、HDL-C、TG、LPa 水平和 APTT 在不同预后组间的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 男性、GLU、LDL-C、TC、HbA1c、PT 和INR 在预后不良组的水平较预后良好组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 预后良好组和预后不良组实验室指标对比

续表2

2.3 糖尿病合并冠心病行PCI 患者的预后多因素Logistic回归分析

为了验证表2 中差异有统计学意义的指标是否真正影响冠心病术后的结局，以不同预后为因变量，GLU、LDL-C、HbA1c、TC、PT 和 INR 为自变量，进行二元 Logistic回归分析。 结果表明，HbA1c 对预后不存在显著性影响（P＞0.05），GLU、LDL-C、TC、PT 和INR 对冠心病术后预后存在显著性影响（P＜0.05），其中，GLU、LDL-C 和 PT是对冠心病术后预后的危险因素（B＞0），其中PT 的危险性最高[OR（95%CI）:3.050（1.510～6.161）]，其次是 LDL-C[OR（95%CI）:2.079（1.354～3.193）]，最后是血糖[OR（95%CI）:1.212 （1.162～1.265）]。 TC 和INR 是冠心病术后预后的保护因素（B＜0）。

表3 不同预后组间实验室指标的多因素分析

3 讨论

糖尿病合并冠心病是指糖尿病的血糖、血脂代谢等代谢紊乱的基础上同时发生冠状动脉粥样硬化性的心脏病，临床表现可从无症状到心绞痛、缺血性心肌梗死、严重心律不齐、心衰、心源性猝死[6-10]。 糖尿病合并冠心病是临床常见的糖尿病合并心血管疾病的综合征。 研究表明糖尿病及糖尿病合并冠心病的患者男性发病率普遍高于女性，且常见于中老年人，该研究结果也证实这一点[11-12]。 这可能表明雌性激素对心血管有保护作用，随着年龄的增长雌激素水平的下降，对心血管保护作用的消失。 临床根据血糖代谢的紊乱程度及治疗原则，对糖尿病合并冠心病有不同的控制血糖方式，该次研究提示不同的血糖控制方式对PCI 预后存在影响，这表明高血糖状态本身就是一种致病因素，血液中过量的糖基分子可引起包括糖基化血红蛋白，糖基化脂蛋白在内的多种糖基化蛋白过量，从而使其代谢转化率降低，也可能生成新的致病因子。相关研究表明高血糖及糖基化蛋白可致血管内皮受损[13-16]。 受损的血管内皮是冠脉病变重构的组织基础，也是引起心绞痛和心肌梗死的病因。 血脂代谢异常，表明过量的胆固醇、三酰甘油堆积在细胞内及细胞间质，而HDL 的糖基化使其转移能力及效率的下降，细胞脱泡沫化作用和抗泡沫化作用下降，从而引起细小动脉的粥样硬化。 该次研究结果表明预后不良与血糖控制及血脂代谢有着明显的相关性。 同时相关研究表明，高浓度胆固醇条件下氧化还原可使胶原纤维交联，患者的凝血系统以血液凝固性增加和纤维蛋白的溶解抑制，促发凝血障碍和血栓形成[17-18]。该研究糖尿病合并冠心病患者长期使用华发林抗凝治疗， 因而监测PT及INR 表明抗凝疗如何。 而APTT 是使用肝素抗凝的监测指标，故相对表现不那么明显。

综上所述，对2 型糖尿病合并冠心病的诊疗过程中，需同时监测其血糖血脂代谢及凝血抗凝指标，了解其相应指标的变化，有助于及时调整有效治疗法案，改善预后。