川芎天麻汤联合替米沙坦治疗老年非杓型高血压伴左心室舒张功能不全

刘东敏，谭颖颖，张琪

（1. 陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000；2. 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000）

非杓型高血压是老年人群常见的高血压类型之一，约占30%～55%，与杓型高血压比较，患者的血压昼夜节律性明显减弱或消失，主要表现为患者夜间的平均血压值较昼间降低＜10%[1]。非杓型高血压患者由于自主神经功能紊乱、神经-内分泌激活程度更为突出，因此非杓型高血压对靶器官造成的损害更为严重[2]。左心室舒张功能不全在高血压患者中检出率较高，属于高血压常见靶器官损害[3]。目前，有效改善此类患者血压昼夜节律，促进血压平稳降低，同时加强对心血管等靶器官的保护已成为临床研究重点。中医药可通过多靶点、多环节改善高血压患者血压昼夜节律紊乱、降低靶器官损害发生率[4]。本研究观察川芎天麻汤联合替米沙坦治疗老年非杓型高血压伴左心室舒张功能不全的临床疗效，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2018年1月－2019年12月在本院治疗的老年非杓型高血压伴左心室舒张功能不全患者80例，采用随机数法分为对照组与观察组，各40例。对照组，男23例，女17例；年龄60～73岁，平均（65.29±5.14）岁；高血压分级：1级16例，2级24例；高血压病程3～14年，（7.80±2.45）年；观察组，男25例，女15例；年龄61～75岁，平均（66.10±5.94）岁；高血压分级：1级15例，2级25例；高血压病程4～16年，平均（8.12±2.49）年。2组性别、年龄、病情、病程等一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。

1.2 纳入标准 1）年龄≥60岁，参照《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）》[5]标准，均为原发性高血压，属于高血压分级1～2级；2）均接受24 h动态血压监测（ABPM）。夜间血压[收缩压（SBP）或舒张压（DBP）]下降率=[日间平均血压值（dMSBP或dMDBP）-夜间平均血压值（nMSBP或nMDBP）]/（dMSBP或dMDBP）×100%。夜间血压下降率≤10%定义为非杓型高血压。3）左心室舒张功能不全诊断参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[6]中的诊断标准：通过心脏超声测量二尖瓣舒张早期心肌速度（e′）、舒张晚期血流峰速（A）、二尖瓣舒张早期血流峰速（E），并计算E/e′、E/A；若满足3项中的2项或以上条件（e′＜9 cm·s-1、E/e′＞15、E/A ＜1）即可做出诊断。4）中医辨证参照《中药新药临床研究指导原则》属肝阳上亢型。

1.3 排除标准

排除心血管疾病（冠心病、收缩性心力衰竭、心包疾病、心脏瓣膜病、风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病等）、急性脑血管疾病、高血压急危症、甲状腺疾病、恶性肿瘤、伴有严重肝肾功能障碍等。

1.4 治疗方法

对照组给予替米沙坦片（德国勃林格殷格翰公司，国药准字J20150084），每日80 mg ，每晚19:00—21:00口服。观察组在对照组基础上予川芎天麻汤。方药组成：川芎15 g，天麻20 g，川牛膝、白芷、熟地黄、当归各15 g，钩藤、丹参、连翘、菊花、夏枯草各12 g，甘草6 g。临床随症加减，肝气郁滞加香附、郁金，肾虚严重者加巴戟天、杜仲，睡眠差加夜交藤、酸枣仁等。水煎煮，取汁300 mL，每日1剂，每日2次服用（7:00—9:00；19:00—21:00）。2组均连续治疗8周。

1.5 观察指标

1.5.1 ABPM监测治疗前后对2组进行ABPM监测，记录24 h平均收缩压、舒张压（24h MDBP、24h MSBP）、昼间平均收缩压、舒张压（dMSBP、dMDBP）、夜间平均收缩压、舒张压（nMSBP、nMDBP）。

1.5.2 夜间血压下降率观察2组治疗前后夜间收缩压（SBP）、舒张压（DBP）下降率。并记录血压昼夜节律恢复为杓型血压比率。

1.5.3 血压晨峰现象晨起2 h内的平均收缩压与晚间睡眠中收缩压最低值之间的差值定义为血压晨峰，此值≥23.58 mm Hg时定义为血压晨峰现象[5]。

1.5.4 超声心动图检查治疗前后以美国GE-v730型彩色超声诊断仪实施超声心动图检查，均由经验丰富的超声科医师测定相关参数，包括左室射血分数（LVEF）、E/A、e′、E/e′、Tei指数。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料符合正态分布的以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以率或者构成比表示，数据处理采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后夜间血压下降率比较

治疗后观察组血压昼夜节律恢复为杓型血压的比率（70.00%，28/40）明显高于对照组（55.00%，22/40）（P＜0.05）。见表1。

表1 2组治疗前后夜间血压下降率比较（±s，n = 40）%

表1 2组治疗前后夜间血压下降率比较（±s，n = 40）%

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 夜间SBP下降率 夜间DBP下降率观察组 治疗前 5.93±1.445.46±1.44治疗后10.17±2.62#△9.85±2.21#△对照组 治疗前 6.12±1.305.56±1.52治疗后 8.46±2.26# 7.79±2.46#

2.2 2组治疗前后血压晨峰值与血压晨峰检出率比较

见表2。

表2 2组治疗前后血压晨峰值与血压晨峰检出率比较（±s ，n = 40）

表2 2组治疗前后血压晨峰值与血压晨峰检出率比较（±s ，n = 40）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 血压晨峰值/mm Hg 血压晨峰检出率/%治疗组 治疗前29.30±4.1260.00治疗后17.86±4.91#△17.50#△对照组 治疗前28.76±3.6762.50治疗后22.69±4.82# 35.00#

2.3 2组治疗前后ABPM监测参数比较

见表3。

表3 2组治疗前后ABPM监测参数比较（±s，n = 40）mm Hg

表3 2组治疗前后ABPM监测参数比较（±s，n = 40）mm Hg

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间24h MSBP24h MDBPdSMBP dMDBPnMSBPnMDBP观察组 治疗前156.92±14.7291.43±7.44158.50±16.1492.21±6.23149.63±14.2287.44±7.10治疗后130.17±15.64#△73.37±8.29#△132.73±14.70#△77.64±5.72#△120.14±15.17#△70.30±7.51#△对照组 治疗前157.39±15.4190.78±7.47159.68±15.2793.17±7.10149.76±13.4488.20±6.31治疗后137.82±13.70# 78.24±7.51# 138.55±14.23# 81.53±6.51# 126.50±15.10# 75.29±7.39#

2.4 2组治疗前后超声心动图检查指标比较

见表4。

表4 2组治疗前后超声心动图检查指标比较（±s，n = 40）

表4 2组治疗前后超声心动图检查指标比较（±s，n = 40）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 LVEF /%E/A e′/（cm·s-1） E/e′Tei 指数观察组 治疗前54.43±8.300.86±0.11 7.14±1.8715.77±3.300.84±0.15治疗后55.37±7.67# 1.13±0.20#△11.35±2.54#△ 9.54±2.40#△0.65±0.14#△对照组 治疗前53.78±6.810.85±0.12 6.87±1.9115.81±3.420.85±0.16治疗后 54.29±8.49# 0.98±0.23# 9.84±2.23# 11.49±2.63# 0.74±0.13#

3 讨论

替米沙坦属于血管紧张素Ⅱ受体（AT1型）拮抗剂，目前在治疗心力衰竭、高血压病、糖尿病肾病中具有良好的疗效。该药直接作用AT1受体，阻断RASS，降低外周动脉血管阻力，扩张血管，降低血压。该药半衰期较长，属于长效降压药。相关时间治疗学和药理学研究表明，夜间服用替米沙坦在降低夜间波动和升高，增加夜间血压下降率，促进杓型血压节律恢复方面具有显著优势[7]，且能通过觉醒后RASS激活，抑制血压晨峰发生，从而降低靶器官损害风险。

中医学认为高血压属于“头痛”“眩晕”范畴，发病病机为饮食失节、过食肥甘、房劳所伤等导致脏腑功能与气血阴阳失调，久病后出现肝肾阴虚、阴不制阳，以致肝阳上逆；或因情志不遂、郁怒焦虑等致肝郁气结、气郁化火、灼烧阴津，阴不涵阳，最终形成“上实下虚”之证[8]。本研究以川芎天麻汤进行辨证施治，方中川芎可上至头目，下行血海，中散郁结，具有活血止痛、散郁结、疏肝郁之效；天麻息风止痉通络、平抑肝阳；天麻与川芎相配，二者相辅相成，一升一降，既散郁结，又平亢逆，则清气得升而逆气易降，调畅气机，通达气血，活血通脉。钩藤息风定惊、清热平肝、降压镇静；与川芎和天麻配伍可增强降压和止眩之效。白芷活血化瘀、祛风除湿；当归养血活血补血；熟地黄滋肾养肝、补血养阴；夏枯草、连翘散结消肿、清热解毒；菊花平肝明目、祛除肝火；丹参、川牛膝逐瘀通经；决明子保肝降脂、清热明目；甘草调和诸药。诸药合用，共奏平肝潜阳、滋阴清热之功效。临床研究证实，天麻与钩藤能扩张外周血管，降低血管阻力，下调AngⅡ、IGF-1表达水平，上调NO表达水平，发挥抑制动脉粥样硬化和血管重构，保护内皮细胞，降低血压功效[9]。川芎含有的活性物质川芎嗪可抑制血小板聚集、抗血栓、镇静、抑制血管平滑肌收缩，扩张血管，阻断氧自由基释放而抑制氧化应激，抑制动脉硬化，有利于血压平稳降低[10]。丹参可抑制循环内ET-1的合成，提高NO含量，扩张动脉血管，保护血管内皮功能，降低靶器官损害风险[11]。丹参可通过抑制机体神经-内分泌系统激活，降低夜间SBP和DBP，以及白昼、夜间血压负荷，有利于促进血压昼夜节律恢复，抑制炎症，改善心脏功能[12]。

本研究结果显示，治疗后2组ABPM参数、夜间SBP和DBP下降率、血压晨峰值、血压晨峰检出率、Tei 指数、E/e′、E/A、e′均有明显改善，且观察组改善情况优于对照组，观察组血压昼夜节律恢复为杓型血压的比率明显高于对照组，提示川芎天麻汤联合替米沙坦不仅可显著改善老年非杓型高血压患者血压昼夜节律，平稳降压，且能降低血压晨峰现象发生率，改善左心室舒张功能。