基于“寒湿疫”理论治疗新型冠状病毒肺炎1例

王宏安，郭家娟，吕志国，王 檀

（长春中医药大学附属医院，长春 130021）

2021年 1月8以来，吉林省再次出现了新冠肺炎病例，主要分布在长春地区公主岭市和通化市东昌区。根据长春中医药大学防治新冠肺炎专家组前期救治工作总结的基础上，结合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》，综合此次疫情的发病时节，吉林省地域特点以及三因制宜的治疗思想，认为此次疫情仍属中医学“寒湿疫”范畴[1-3]。基于 “寒湿疫” 理论指导，运用中药治疗新冠肺炎普通型转为重型患者1 例，报道如下。

1 病案介绍

患者，男性，54岁，系密切接触确诊患者，因“新冠病毒肺炎患者接触史9 d”于1月22日收入长春市传染病医院治疗。入院查体：体温38.5 ℃，心率每分100次，呼吸每分22次，血压 120/80 mm Hg，血氧饱和度 98%（未吸氧）。血常规：淋巴细胞计数 0.6×109·L-1；CRP 53.18 mg·L-1；降钙素原测定 0.06 ng·mL-1；血沉 13 mm·h-1。肺部 CT示：双肺散在多发磨玻璃样高密度影，边缘模糊，以肺外带分布明显（见图1）。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。入院后予给予阿比多尔、莲花清瘟胶囊口服抗病毒。

图1 1月24日肺部CT

1月24日首诊，症见：发热，咳嗽，无痰，恶心，无呕吐，饮食、睡眠尚可，二便正常，舌质淡红，苔白腻，脉濡。中医诊断：寒湿疫；证型：寒湿郁肺证。治则治法：宣肺透邪、健脾除湿、避秽化浊、解毒通络。方药及组成：生麻黄6 g，生石膏30 g，杏仁9 g，羌活15 g，葶苈子15 g，贯众9 g，地龙15 g，徐长卿15 g，藿香15 g，佩兰9 g，苍术15 g，云苓45 g，生白术30 g，焦三仙各9 g，厚朴15 g，焦槟榔9 g，煨草果9 g，生姜30 g。5剂，每日1剂，水煎取汁200 mL，每次100 mL，每日2次，口服。

1月29日二诊，症见：发热，畏寒，无关节酸痛，咳嗽较前明显，无痰，气喘加重，胸闷、气短，口苦不粘，恶心不食，无腹胀，小便短赤，大便3日未行。舌淡红，苔黄腻，脉滑数。查体：体温 37.6 ℃，心率每分90次，呼吸每分25次，血压 135/80 mm Hg。血常规：淋巴细胞计 0.5×109·L-1；CRP 74.70 mg·L-1；降钙素原测定0.04 ng·mL-1。复查肺部CT示：双肺多发磨玻璃影、浸润影，伴有肺实变，病灶较前明显进展（见图2）。患者鼻导管吸氧（3 L·min-1），血氧饱和度90%左右；更换吸氧方式为HFNC，流速50 L·min-1，氧浓度50%。结合患者淋巴细胞持续无回升，CRP有增高趋势，吸氧状态下，氧合指数＜300，西医诊断：新型冠状病毒肺炎（重型）；西医治疗方面：输注恢复期血浆、特异免疫球蛋白。中医辨证：疫毒闭肺证，治则治法：宣肺透邪、健脾除湿、通腑泄热、解毒通络。方药组成：生麻黄6 g，杏仁15 g，生石膏15 g，甘草3 g，党参30 g，藿香10 g（后下），厚朴15 g，苍术15 g，草果10 g，法半夏10 g，陈皮15 g，茯苓15 g，生黄芪30 g，葶苈子30 g，赤芍10 g，生姜30 g，大黄6 g，焦三仙各9 g。5剂，每日1剂，水煎取汁200 mL，每次100 mL，每日2次，口服。

图2 1月29日肺部CT

2月3日三诊，症见：无发热，无关节酸痛，咳嗽较前好转，无痰，胸闷、气短好转，口苦减轻，食欲好转，无腹胀，小便正常，大便每日1行。舌淡红边有齿痕，苔微腻，脉濡缓。查体：体温36.2℃，心率每分60次，呼吸每分20次，血压150/80 mm Hg，外周血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2 L·min-1）。中医辨证同前，原方继用，赤芍调为20 g，加桃仁10 g，红景天15 g。

服药期间，患者一般状态好转，无发热，咳嗽好转，无痰，下地活动，体力明显好转，无明显胸闷；2月4日复查肺部CT示：双肺多发磨玻璃影消失、变淡，浸润影逐渐吸收，病灶较前明显吸收（见图3）。

图3 2月4日肺部CT

2月5日四诊，诸证较前均有好转。舌淡红，苔微腻，脉沉缓。查体：体温 36.3 ℃，心率每分钟56次，呼吸每分18次，血压 140/80 mm Hg，外周血氧饱和度97%（鼻导管吸氧2 L·min-1）。血常规：淋巴细胞计 1.2×109·L-1；CRP 2.17 mg·L-1；降钙素原测定0.06 ng·mL-1。中医辨证同前，患者病情平稳，原方继用。

入院治疗13 d后，患者肺CT显示炎症明显吸收，经连续3次呼吸道病原核酸检测，结果呈阴性（2月3日，2 月4 日，2 月5日），符合解除隔离和出院标准，患者于 2 月 6日出院。

2 讨论

2.1 “寒湿疫”辨病与辨证相结合

辨病体现在，疫情防治早期或者病情相对稳定时使用“通治方”。包括患者一诊中“寒湿疫方”[4]和二诊中“化湿败毒方”[2]为主方，辨病治疗以控制疫情蔓延。

辨证体现在，在选定“通治方”后，进一步采取辨病与辨证相结合。疫情的早期注重危重症病人的辨证论治，保证患者中药治疗的有效性，实现“一人一方”有针对性的治疗，以防由轻症转为重症。该患者辨证治疗还体现在疾病不同时期药物加减变化，患者寒湿之邪伤及肺脾，方中在化湿败毒方上加党参、陈皮、焦三仙等药以健脾开胃，行气消食，使中焦健运以扶助正气；酌加大黄以通腹泻浊使邪从大便而出，保证邪有出路；危重期要尽早运用通络活血之法，防止肺部炎性渗出机化，甚至纤维化，方中加用赤芍，尤其在三诊中加用桃仁、红景天以化瘀通络。经辨证与辨病治疗后，肺部CT炎症病灶逐渐吸收。

2.2 “寒湿疫”治疗注重顾护脾胃

“寒湿疫”中寒湿之疫毒，侵袭肺表，肺与胃在经络上相互通联，脾与胃为表里关系，肺失其职，易损及脾胃；或直中脾胃而运化失司；或疾病进展所致寒湿困脾；或情志所致伤脾。脾伤则健运失司，水谷运化失常，气血无以化生，出现纳差、腹胀、便溏、倦怠等；水液运化失常，水液吸收、传输及布散功能减退，水液停聚，生痰化湿成饮，痰湿内蕴，阻碍肺脾气机，加重肺脾气虚；水谷精微难以吸收及输布，出现神疲、乏力、腹胀、腹泻。要明辨寒湿致病特性，治疗过程中顾护脾胃中焦健运，如一诊、二诊中注意健运脾胃，运化水湿，中药党参、苍术、白术、陈皮、焦三仙、生姜的应用。患者病程中舌苔黄腻及食欲好转，提示病情向愈，如叶天士在《临证指南医案·不食》中说：“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也。”说明顾护脾胃在“寒湿疫”各个时期救治过程中非常重要。

2.3 “寒湿疫”用药谨守三因制宜

1）“寒湿疫”因时制宜。首先本例新冠肺炎发于庚子岁末，辛丑岁首，正处在冬、春交接之际天气寒冷之时，经历燥、寒、风、火等交互生克之变，岁末之季，变异尤烈[4]，此时寒邪为主，加之素体脾虚湿盛，寒湿疫毒内生，故治疗多用温阳药以散寒除湿。其次，因时制宜还体现在，患者病情不同阶段，随证候变化，进行辨证用药也不相同，如患者由普通型转为重型，选方由一诊“寒湿疫方”到二诊“化湿败毒方”。2）“寒湿疫”因地制宜。吉林省气候寒冷，其发病患者受地域因素影响，可见“寒”证特点，疫毒外袭，寒湿内盛的证候[5]，方选“寒湿疫方”，治宜散寒除湿，宣肺解表。其次，因地制宜还体现在，患病的机体自身，要根据基础体质和具体的病情变化，先安未受邪之地。3）“寒湿疫”因人制宜。其一，对于新冠肺炎来说，因人制宜要求首先要做的就是区分轻症与重症。其二，因人制宜原则提示每个人在自然社会环境长久生活过程中所形成的体质是不一样的。受生活及饮食条件、地理环境、社会等诸多因素的影响，北方人体质是相对比较壮实的，但《素问·评热病论》认为“邪之所凑，其气必虚”。体质虚弱是发病的根本；而疫毒侵入是发病的条件[6]。其三，因人制宜还体现在，不仅需要考虑患者身体方面的问题，还需要考虑患者心理状态、社会回归等问题[7]，所以在治疗过程中注重中医情志疏导。