集束化减压技术在糖尿病足神经性溃疡患者中的护理体会

房晨斐，水润英，白姣姣，孙 皎，明 月，王 峥

（复旦大学附属华东医院，上海 200040）

糖尿病足神经性溃疡（neuropathic ulcer of diabetic foot，NUDF）是指与糖尿病引起的神经病变相关的溃疡，好发于跖骨头、趾头，也可见于趾背侧及趾与足跟之间[1]，约60%的糖尿病足部溃疡为神经性溃疡[2]。减压治疗是目前促进糖尿病足神经性溃疡有效的治疗措施，对预防足溃疡的发生和复发具有重要意义[3]。本研究团队自2020年3月起将集束化护理理念[4]应用于NUDF患者的减压治疗中，联合运用3项由国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）推荐的减压技术，包括去除过度角化增生的组织、局部应用减压贴及使用足部减压器具，临床实践效果较好，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 对象选取2020年3—12月在复旦大学附属华东医院糖尿病足专科门诊就诊的49例患者为研究对象。纳入标准：符合NUDF诊断标准[5]；溃疡Wagner分级[6]为2～3级。49例NUDF患者均接受由糖尿病足专科护士全程实施的集束化护理减压技术，包括修剪过度角化增生的组织、溃疡面应用减压贴及使用减压器具。由经过统一培训的糖尿病足门诊专科护士采用自行设计的一般资料调查表对患者进行评估并建立个人档案及时记录，调查及评估的内容包括性别、年龄、病程、是否首次发病、复发足溃疡次数、Wagner分级、日常生活能力、就诊时行走状态、畸形情况、溃疡部位等。纳入的49例患者中，男性占69.39%，平均年龄（66.86±11.60）岁，糖尿病病程（16.31±6.25）年，研究对象一般资料见表1。经观察，患者足溃疡均完全愈合，愈合时间（足溃疡愈合的时间减去首次就诊建档时间）为10～72 d，平均（44.86±15.44）d。

表1 研究对象一般资料 （N=49）

2 集束化减压护理技术的应用

2.1 修剪过度角化增生的组织由糖尿病足专科护士修剪NUDF患者过度角化增生的组织。操作前，糖尿病专科护士先进行评估，用30℃左右的温水浸泡患者双足15～30 min，使局部胼胝软化，浸泡后用全棉毛巾擦干。然后操作者进行局部消毒，铺治疗巾于患者足下，戴手套后用惯用手拿手术刀缓慢逐层削除胼胝，另一只手的手指绷紧皮肤组织，使皮肤维持较好的张力，以确保平整削除胼胝、削除突出皮肤表面的组织。操作者需要靠眼睛和手的紧密配合来安全削除胼胝体，整个过程中需要询问患者有无不适主诉，如有不适应立即停止。操作时应注意不要损伤正常皮肤，修剪不宜过深，用力不可过猛，可分次完成，削除后按压局部并询问患者感受[7]。

2.2 溃疡面应用减压贴减压贴是一种泡沫敷料，由3～4 mm泡沫垫及高透气材料背衬组成，具有亲肤、不刺激、顺应性及减压的特点，能有效缓解受压部位的压强。糖尿病足专科护士根据溃疡创面的特点选择尺寸适宜的减压贴，减压贴大小应超选择超出溃疡1 cm以上，粘贴于NUDF患者胼胝或溃疡处时，应使泡沫层与溃疡周围皮肤紧密贴合，以防止脱落并悬空溃疡区域，从而减轻局部压力。若溃疡处有感染，应先留取标本进行细菌培养，为日后抗感染治疗提供依据。在溃疡处应用银离子敷料后，外部应使用减压贴。

2.3 使用减压器具减压器具主要包括拐杖、减压鞋垫等辅助装置。推荐能行走的患者使用拐杖，以减轻患肢溃疡面与地面接触所造成的压力负荷。拐杖分为手杖、肘拐、上臂拐及腋拐4类。一般推荐老年人使用手拐，握力差、前臂力量较弱的患者可使用肘拐；上臂拐和腋拐则适合上肢力量严重减弱的患者，为预防跌倒意外发生，建议此类患者直接使用轮椅，故不推荐使用上臂拐和腋拐。对于年轻而不愿意使用拐杖的NUDF患者，糖尿病足专科护士应加强对其的健康宣教，详细介绍使用拐杖减压的重要性、对缩短愈合时间的重要意义等，使患者能够出于疾病考虑而接受使用拐杖；推荐行动不便的NUDF患者使用轮椅，并抬高患肢，以减轻足底压力。建议所有NUDF患者日常使用减压鞋垫，达到在不换鞋的基础上防止受压部位与鞋底直接接触的效果。减压鞋垫是一种定制的鞋垫，由专业的减压制作公司对NUDF患者溃疡进行测量后，根据患者足形、足底压力负荷的部位以及日常用鞋的特点制作成与之所对应的减压鞋垫。

3 护理体会

3.1 预防与治疗糖尿病足神经性溃疡的重要性糖尿病足溃疡中神经性溃疡发病率较高，占60%以上[8]。且因溃疡可深达深部组织甚至骨骼，较难愈合、易复发，严重者可造成截肢等不良后果，是临床糖尿病足溃疡治疗和护理的难点。本研究49例NUDF患者中有38.77%的患者有复发NUDF的经历，经过本次集束化减压技术护理后，均未在随访时间内复发。国外研究显示，外周神经病变患者的糖尿病足溃疡复发率更高[9]。足部压力升高、鞋子不合适和缺乏健康教育或患者依从性差都是糖尿病足溃疡复发的重要因素[10]。脚底胼胝、过度角化或畸形都可使足部局部压力增大，使溃疡较难愈合，即使愈合后也容易复发[11]。NUDF复发的危险与神经病变的严重性有关[12]。因此，医护人员早期识别NUDF患者周围神经病变情况，并及时进行预防和处理，可减少神经病变带来的损害，避免出现NUDF相关的不良后果。

3.2 集束化减压护理技术对NUDF患者的重要意义集束化减压护理技术是修剪过度角化增生的组织、溃疡面应用减压贴和使用减压器具3项减压技术的联合应用，减压技术的联合使用可使减压效果能够最大化。①修剪过度角化增生的组织。足底胼胝是由于长期受压不均，局部结缔组织增厚、过度角化所形成的坚硬斑块。Lavery等[13]研究发现，有胼胝者的足底压力明显高于无胼胝者。Perry等[14]研究证实足底压力异常合并周围神经病变是发生足溃疡的高危因素。因此，糖尿病患者异常足底压力的纠正对预防足溃疡的发生以及溃疡复发至关重要[15]。白姣姣等[7]对39例糖尿病足患者行足胼胝体去除术后，观测到术前和术后足底总压力、总冲量均有明显改善。因此，修剪角化增生的组织可有效改善足底压力分布，减轻溃疡面受压情况，为溃疡面愈合创造有利的物理环境。②溃疡面应用减压贴。IWGDF指南[16]提到，泡沫敷料可适当减少足底压力，但不能用作单独的治疗方式，只有与其他传统或标准治疗合用时减压效果才能更好。本文使用的局部减压贴即是泡沫敷料，与国际权威组织推荐的内容一致。③使用减压器具。减压器具包括拄拐等辅助器具的使用和定制减压鞋垫，主要是确保患肢无负重，改变足底局部环境，给溃疡愈合提供条件。有研究指出，持杖行走训练对糖尿病足溃疡患者效果较好，且更适合推荐给老年患者[17]。因此，本研究团队糖尿病足专科护士在给予NUDF患者集束化减压技术护理干预时，在多项减压技术实施时还根据患者的不同特征予以相对个性化的干预，从而得到较好的减压效果。

3.3 集束化减压护理技术应用过程中的注意点首先，临床医护人员应提醒患者日常生活中不能忽视足部的任何问题，尽早识别胼胝及溃疡，需特别强调如胼胝的修剪等操作，一定要寻求专业医疗机构及时处理。且修剪胼胝不宜一次性修剪过多、过深，可以分多次修剪，避免误伤正常组织，修建过程中注意观察皮肤完整性，必要时使用减压贴。其次，减压贴应选择合适尺寸，并根据不同部位进行修剪，以使之能够完全贴合溃疡面；糖尿病足专科护士应教会患者及家属正确使用减压贴，如遇洗澡、浸湿等情况时应及时更换。再次，糖尿病足专科护士应通过通过连续强化健康教育[20]让患者和家属充分认识辅助器具减压的重要性，将辅助器具减压贯穿整个糖尿病足溃疡的治疗过程，介绍减压辅助器具使用的成功案例，从而可降低糖尿病足的复发率；减压鞋具的选择和使用也应寻求专业人员的指导，需要多学科合作，持续观察减压效果并不断调试，以确保减压到位，不可盲目选择鞋具而疏于持续监测。

4 小结

对NUDF患者实施包括去除过度角化增生的组织、溃疡局部应用减压贴和患足使用减压器具的集束化减压护理技术，所有接收集束化减压护理技术的患者均得以治愈，未有复发，该集束化减压护理技术值得临床进一步推广应用。同时，可进一步通过科普宣传，以提高患者、家属甚至大众对NUDF的认知，使患者及家属能长期坚持并积极配合治疗，也能让大众知晓预防糖尿病足神经性溃疡的相关措施，以期减少糖尿病足相关并发症的发生。今后也可进一步通过对照研究设计以进一步明确集束化减压护理技术在糖尿病足神经性溃疡患者中的应用效果。