糖尿病周围神经病变患者皮肤保护的最佳证据总结

宋品芳，周秋红，白姣姣，水润英

（1.复旦大学附属华东医院，上海 200040；2.中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008）

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，也是引发足溃疡、坏疽甚至截肢的重要危险因素，严重影响了患者的生活质量及预期寿命[1]。有研究显示，我国糖尿病患者周围神经病变的发生率达71.2%[2]，神经性溃疡在糖尿病足溃疡的发生原因中占比超过60%[3]。糖尿病周围神经病变可影响患者的自主神经、感觉神经及运动神经，引起皮肤汗液分泌减少、感觉异常及足部畸形等改变，进而出现胼胝、干燥、皲裂、瘙痒、神经性大疱等溃疡前期皮肤表现[4-5]，如不及时干预，极易发展为糖尿病足溃疡。因此，构建DPN患者溃疡前期皮肤症状的干预方案，科学、有效地管理溃疡前期皮肤症状，对于降低糖尿病足溃疡的发生至关重要。本研究通过系统的文献检索、科学的文献质量评价，提取和总结国内外有关DPN患者皮肤保护的最佳证据，旨在为临床医护人员科学、规范管理DPN患者的溃疡前期皮肤症状、有效降低糖尿病足溃疡的发生提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 检索与DPN患者皮肤保护相关的临床实践指南、证据总结、系统评价及专家共识。以“diabetes mellitus/diabetes/mellitus/diabetic”AND“diabetic peripheral neuropathy”AND“skin/skin care/skin diseases/corpus callosum/xerosis/pruritus/blister”AND“guideline/evidence summary/system review/Meta analysis/expert consensus”为英文检索式，检索UpToDate、BMJ Best Practice、Cochrane Library、乔安娜布里斯格研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心数据库、美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）网站、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO）网站、苏格兰校际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英国国家卫生保健优化研究所（National institute for Health and Care Excellence，NICE）、国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）网站、PubMed、Embase等。以“糖尿病”和“周围神经病变/下肢神经病变”和“皮肤/皮肤保护/皮肤护理/皮肤病/胼胝/干燥/瘙痒/大疱”和“指南/证据总结/系统评价/Meta分析/专家共识”为中文检索式，检索中国知网、万方数据、维普、中国生物医学文献数据库等。检索时限为建库至2021年7月。

1.2 文献纳入与排除标准纳入标准：公开发表的有关DPN患者皮肤保护的临床实践指南、证据总结、系统评价及专家共识；发表语言为中文和英文；对于已修订或更新的内容，纳入最新版。排除标准：重复收录或直接翻译国外文献；信息不完整或仅包含简介、摘要、解读等内容的文献；相关文献的临床实践与应用研究。

1.3 文献质量评价标准①临床实践指南的质量评价：使用2012年更新的临床指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Reasearch and Evaluation，AGREEⅡ）[6]进行评价，该工具包括6个领域，由23个条目及2个全面评价条目组成。每个条目依次赋以1～7分，计算每个领域的标准化百分比。6个领域标准化百分比均≥60%，为A级推荐；有标准化百分比＜60%的领域，且标准化百分比≥30%的领域数≥3个，为B级推荐；标准化百分比＜30%的领域数≥3个，为C级推荐(不推荐)。②证据总结的质量评价：依据证据总结所对应的原始文献，根据原始文献的类型选择相应的质量评价工具进行文献质量评价。③系统评价的质量评价：采用2017年更新的系统评价评估工具（A Measure Tool to Assess Systematic Reviews,AMSTAR 2）[7]进行系统评价的方法学质量评价。该工具共16个评价条目，每个条目按“是、部分是、否”进行评定，总体质量评价为高、中、低、极低4个等级。④专家共识的质量评价：采用JBI循证卫生保健中心专家共识的评价标准进行专家共识的质量评价[8]，该评价工具共6个条目，每个条目按“是、否、不清楚、不适用”进行评定。

1.4 文献质量评价过程所有文献均由2名接受过循证护理学培训的研究人员根据文献类型对应的质量评价标准进行独立评价，若评价结果无法达成一致，再与1名糖尿病足领域专家商议后做出纳入或剔除文献的决定。当不同来源的证据结论冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表文献优先的原则。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况共检索到文献2 209篇，去除重复文献1 586篇，余623篇；通过阅读标题和摘要初步筛去不相关文献533篇，通过阅读全文及文献质量评价后，最终纳入17篇文献，其中11篇为指南[9-19]、2篇为证据总结[20-21]、1篇为系统评价[22]、3篇为专家共识[23-25]。纳入文献的一般特征，见表1。

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果11篇指南[9-19]中，7篇为A级推荐、4篇为B级推荐，均予以纳入，见表2。

2.2.2 证据总结的质量评价结果2篇证据总结[20-21]中的3条证据来源于2篇指南[9,15]，均为A级推荐，故2篇证据总结予以纳入。

2.2.3 系统评价的质量评价结果1篇系统评价[22]前期已完成研究计划书的注册，提供的文献检索策略较全面，但缺少对纳入文献偏倚风险的评估，故将系统评价评为中等质量，予以纳入。

2.2.4 专家共识的质量评价结果本研究纳入的3篇专家共识[23-25]所有条目评价结果均为“是”，文献整体质量较高，准许纳入。

2.3 证据汇总与描述采用2014年版JBI循证卫生保健中心证据分级与推荐级别系统[26]对所纳入的证据进行等级划分，划分为1～5级。通过对纳入证据内容的提取、汇总和整理，围绕DPN患者下肢皮肤检查、皮肤问题处理及足部保护教育3个方面共形成27条最佳证据，见表3。

3 讨论

3.1 本研究证据总结形成过程科学 本研究基于循证护理，以科学管理DPN患者溃疡前期皮肤症状的临床问题为导向，全面检索内容涉及DPN患者皮肤保护的国内外临床实践指南、证据总结、系统评价及专家共识，使用最新国际公认的文献质量评价工具，如AGREEⅡ、AMSTAR 2、JBI循证保健中心专家共识评价工具分别对文献进行质量评价，最终纳入的17篇文献均为最新更新或发布的文献，质量等级较高，方法学科学、规范，保证了本文最佳证据的科学性。

3.2 DPN患者皮肤保护的最佳证据具有适用性

3.2.1 下肢皮肤检查第1～4条证据总结了DPN患者下肢皮肤检查的重要性、频率及内容。医护人员定期对糖尿病患者进行下肢皮肤检查，识别潜在的溃疡危险因素，是有效预防糖尿病足溃疡发生、发展的重要举措。有研究表明，对DPN患者进行早期评估与干预，能使足溃疡发生率降低60%，截肢风险降低85%[27]。有证据建议所有糖尿病患者均应每年进行1次全面的下肢皮肤检查；另有证据提出应根据糖尿病患者发生足溃疡的不同风险等级确定检查频率，以及时发现下肢皮肤出现的病理变化。目前关于糖尿病患者下肢皮肤检查的频率尚未形成统一标准，还有待进一步研究探讨。本研究纳入的证据建议全面的下肢皮肤检查内容不仅包括溃疡危险因素，如溃疡和（或）截肢史、溃疡前皮肤变化、足部畸形、步态异常、不合适的鞋袜等，还应包括评价患者减压辅具的应用是否适宜、有效。

3.2.2 皮肤问题的处理

3.2.2.1 及时就诊糖尿病患者的皮肤出现异常后得到及时、规范的处理，对于改善足溃疡的转归与预后至关重要。有研究发现，治疗延误与溃疡愈合时间呈正相关，可增加截肢（趾）率及死亡的发生风险[28]。第5～6条证据提出，糖尿病患者下肢皮肤存在的任何溃疡前期症状都应进行积极治疗，一旦发现足部皮肤有溃疡、水疱、胼胝出血、外伤及疖痈等，都应在24 h之内紧急转诊至专业的糖尿病足病团队进行处理。

表1 纳入文献的一般特征 （N=17）

表2 指南的质量评价结果 （N=11）

3.2.2.2 足部胼胝的处理足部胼胝是足部在过度机械压力的作用下形成的局限性增厚变硬的角化层，常伴有疼痛，严重者可引起平衡功能受损及步态异常[29]。DPN加速了胼胝的形成，胼胝也是糖尿病足溃疡的重要诱发因素[30]。糖尿病运动神经病变致使足部肌肉受损进而导致足部结构发生改变，出现爪形趾等足部畸形，行走时局部压力异常增高[31]，加之感觉神经病变的存在，患者对疼痛感觉不灵敏，胼胝下组织受到反复挤压而发生溃疡。因此，采取适当措施及时去除胼胝、减轻足底压力是预防足溃疡发生的重要措施[32]。第7～11条证据提出，胼胝或过度角化的组织应由专业的足病治疗师进行处理，避免患者及家属自行修剪或使用化学药剂等去除胼胝或鸡眼。目前常采用无菌手术刀片去除胼胝或鸡眼，但相关证据等级不高。证据还建议使用减压贴、减压鞋具等方法对胼胝部位进行有效减压，避免过度行走，以促进胼胝下损伤组织的愈合。

3.2.2.3 皮肤干燥/皲裂、瘙痒的处理DPN患者由于长期高血糖刺激和自主神经病变的影响，导致皮肤真皮层糖基化产物增多，汗液分泌减少，角质层含水量降低，足部皮肤出现干燥、皲裂等损害，常伴有瘙痒等表现，增加了继发感染的可能性[33]。第12条证据建议，可使用油膏类护肤品或乳霜润滑糖尿病患者干燥的皮肤，但不要在足趾间使用。虽然目前仍缺乏证据说明何种成分的润肤霜缓解干燥症状的效果最好，但含有尿素、乳酸胺成分的保湿霜对于皮肤屏障功能的改善效果已得到验证[34]。第13～15条证据提出皮肤瘙痒的患者可局部外用炉甘石洗剂、皮质类固醇激素软膏或霜剂以减轻局部瘙痒症状，同时应注意控制饮食，避免环境对皮肤的不良刺激，但证据等级不高。

3.2.2.4 糖尿病性大疱的处理糖尿病性大疱病（bullosis diabeticorum，BD）是糖尿病患者特异性的皮肤损害，常发生于病程长、基础条件较差、有神经病变的糖尿病患者中[35]。一旦处理不当发生破溃糜烂，可继发感染、溃疡甚至骨髓炎等不良后果。第16条证据建议较小的BD应注意保持清洁，以免摩擦受压导致水疱破溃，较大的水疱用无菌注射器抽吸水疱内积液后保持创面干燥，并用无菌纱布覆盖。

3.2.2.5 足部真菌感染的处理受皮肤组织含糖量增加、机体防御功能降低等因素的影响，糖尿病患者成为真菌感染的易感人群。Yasemin等[36]研究结果显示，糖尿病患者足部真菌感染的发生率是非糖尿病患者的2.41倍。足部真菌感染不仅会导致皮肤瘙痒、起屑、发红、趾甲增厚等，还会增加继发细菌感染的风险，是导致下肢溃疡发生的重要因素[37]。第17～18条证据提出应保持足部及趾间皮肤的清洁干燥，选择透气性好的鞋袜，避免与家人共用趾甲修剪工具。已发生真菌感染的患者应及时接受皮肤科医师的规范治疗，局部使用抗真菌药物涂抹或遵医嘱口服抗生素等。

3.2.3 足部保护教育随着糖尿病相关知识的普及和人们健康意识的提高，糖尿病足溃疡带来的严重危害已经得到越来越广泛的重视。DPN患者出现的溃疡前期皮肤病变作为糖尿病足可纠正的危险因素[38]，更应得到科学、有效的全程管理。第20～22条证据提出所有糖尿病患者均应接受糖尿病足预防教育，对于有溃疡危险因素的患者应由糖尿病足专业医护人员进行足部皮肤护理教育与管理。此外，证据还建议应教育有关医护人员加强对溃疡前皮肤状态的保护。第23～27条证据分别从足部检查、足部清洁、鞋袜选择、趾甲修剪及其他注意事项5个方面对足部保护教育内容进行说明。通过有效的足部皮肤保护健康教育，可提高糖尿病患者及医护人员对溃疡前期皮肤表现的重视程度，掌握正确的皮肤护理方法，出现异常时能及时到专业的糖尿病足诊疗场所处理，促使溃疡前期皮肤症状向健康状态转归，以实现有效预防糖尿病足溃疡的目标。

表3 DPN患者皮肤保护的最佳证据汇总

4 小结

本研究从下肢皮肤检查、皮肤问题处理及足部保护教育3个方面总结了DPN患者皮肤保护的最佳证据，为临床医护人员针对DPN患者溃疡前皮肤症状的干预实践提供了循证依据。本研究部分证据在实际应用过程中应在全面评估患者病情的基础上，结合现有资源及患者与家属的意愿，审慎地开展证据的转化应用，以保障患者安全，有效降低糖尿病足的发生率。未来可将最佳证据应用于临床，实现证据的应用转化，以进一步验证本证据总结的科学性、有效性。