ICU 分区管理对颅脑术后患者发生VAP及耐药病原菌感染的影响研究

□ 陈洁琼 CHEN Jie-qiong 许兆军 XU Zhao-jun 虞立 YU Li 周小洋 ZHOU Xiao-yang 陈瑜 CHEN Yu

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是我国ICU 常见的医院获得性感染，属难治性肺炎，病死率高。据报道我国VAP 的发病率为5.2%～43.1%，病死率高达30%～51.6%[1-2]，国内外的研究结果均表明，若病原菌为多重耐药菌，其病死率可高达38.9%～60.0%[3-4]，研究发现多重耐药(multi-drug resistance，MDR)会增加VAP 的发病率[5]。VAP 常见的耐药菌包括多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)、多重耐药铜绿假单胞菌(MDRPA)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)等[6-7]，随着机械通气应用越来越广泛，在抗菌药物耐药性不断恶化的全球背景下，避免或减少耐药性VAP 的发生越来越受到重视。ICU 分区管理是根据患者感染评估情况分配ICU 病区的方法，有助于预防抗菌药物耐药性风险低的患者进入MDR 高感染的环境中可能接触并感染MDR[8]，从而增加VAP 的发病率以及病原体的耐药性。本研究探讨降低VAP 发病率及感染耐药病原菌的方法，以期为临床的治疗及预防提供参考依据。

对象与方法

1.对象。选取我院ICU 病房2016 年10 月至2020 年1月收治的行机械通气时间＞48 小时的颅脑术后患者368 例为研究对象，根据是否实施ICU 分区管理，分成基线期组185例和干预期组183 例。纳入标准：(1)颅脑术后患者；(2)年龄≥18 岁；(3)气管插管进行有创机械通气，且机械通气时间超过48 小时。排除标准：(1)入ICU 前已发生VAP；(2)存在呼吸道感染或患有免疫缺陷性疾病；(3) ICU 机械通气48小时内诊断为肺炎；(4)临床资料或实验室检查结果不完善；(5)妊娠期或哺乳期妇女；(6)合并心肺疾病的患者。

2.研究方法。根据患者感染评估情况分配ICU 病区，比较实施分区管理对患者VAP 发病率以及感染耐药病原菌的影响。基线期组为2016 年10 月—2018 年5 月ICU-1 与ICU-2 病区收治的患者，未实施ICU 分区管理。干预期组为2018 年6 月—2020 年1 月收治的患者，ICU 病区实施分区管理。ICU-1 病区收治MDR 感染以及使用超过第三代头孢菌素或酶抑制剂抗菌药物的患者，ICU-2 收治使用第二代及以下头孢菌素的患者；ICU-1 与ICU-2 病区人员、设备、工作服分区使用，不可互换。机械通气患者均按要求严格执行VAP 集束化护理措施，包括：(1)每4 小时监测气囊压力，保持气囊压力在25～30cmH2O；(2)掌握吸痰时机，按需吸痰，并严格执行无菌原则，无禁忌证患者每2 小时为患者翻身叩背，以促进排痰；(3)每日4 次使用氯己定(洗必泰)溶液进行口腔护理；(4)无禁忌证者抬高床头30°～45°以防发生误吸；(5)及时清理呼吸机管路冷凝水；(6)鼻饲流质喂食速度合理；(7)医务人员严格执行手卫生；(8)每日评估患者拔管指征，尽早撤机[9-10]。患者机械通气48 小时后，每周≥2 次进行气道分泌物培养，采用无菌集痰器采集痰液，送微生物实验室培养。采用VITEK-2Compact 型全自动微生物分析仪(法国生物梅里埃公司)进行病原菌分离、培养、鉴定，采用MIC 法进行耐药性试验。相关操作均严格参照《全国临床检验操作规程》第四版进行[11]。

3.观察指标

3.1 患者一般情况。包括性别、年龄、主要疾病诊断、急性生理与慢性健康(Acute Physiological and Chronic Health Evaluation APACHE Ⅱ)评分。

3.2 两组患者VAP 的发病率。VAP 诊断标准依据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》VAP 诊断标准建立临床诊断：胸部X 线或CT 显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上有下列3 种临床症候中的2 种或以上：(1)发热，体温＞38℃；(2)脓性气道分泌物；(3)外周血白细胞计数＞10×109/L 或＜4×109/L。

3.3 两组患者机械通气时间、抗菌药物连续使用时间、住ICU 时间、住院时间、病死率、VAP 患者痰液培养病原体及其耐药性。

4.统计方法。采用SPSS20.0 软件进行数据分析。先行正态分布检验，正态分布且方差齐的计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验；非正态分布采用非参数统计检验；计数资料以例数、率(%)表示，组间比较用χ2检验或Fisher 精确检验。并采用单因素logistic 回归分析VAP 发生的风险因素。p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.颅脑术后机械通气患者一般情况。2016 年10 月—2018 年5 月基线期未实施ICU 分区管理，共收治机械通气时间＞48 小时的颅脑术后患者223 例，实验室检查及病历相关资料不完整剔除38 例，共纳入185 例患者；2018 年6 月—2020 年1 月干预期实施ICU 分区管理共收治217 例，剔除34 例，共纳入183 例患者。两组患者性别、年龄、主要疾病诊断、APACHE Ⅱ评分比较差异无统计学意义(p＜0.05)，具有可比性。见表1。

表1 患者基本情况

2.患者VAP 发病率比较。患者VAP 发病率基线期组为12.43%(23/185)，干预期组为4.37%(8/183)，两组比较差异有统计学意义(χ2=7.749，p＜0.05)。368 例颅脑术后患者共发生VAP31 例，其中基线期组23 例，干预期组8 例，非VAP 患者337 例，其中基线期组162 例，干预期组175 例，采用logistic 回归分析，结果显示，ICU 分区管理是患者发生VAP 的相关因素(p＜0.05)。见表2。

表2 机械通气患者发生VAP 单因素Logistic 回归分析

3.患者机械通气时间、抗菌药物连续使用时间、住ICU时间、住院时间、病死率比较。基线期组机械通气时间、抗菌药物连续使用时间、住ICU 时间、住院时间、病死率均高于干预期组，两组比较差异有统计学意义(p＜0.05)。见表3。

表3 患者诊疗时长及病死率

4.VAP 患者感染病原菌。基线期组患者分离培养病原菌株66 株，革兰阴性菌检出率为84.84%(56/66)，其中鲍曼不动杆菌分离率最高，其次为洋葱伯克霍尔德菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，三者比例相当；革兰阳性菌株检出率7.58%(5/66)，以金黄色葡萄球菌为主；真菌检出率7.58%(5/66)。干预期组患者分离培养病原菌株18 株，革兰阴性菌检出率为88.88%(16/18)，其中肺炎克雷伯菌分离率高达33.33%(6/18)，鲍曼不动杆菌分离率22.22%(4/18)。干预期组肺炎克雷伯菌菌株分离率高于基线期组，差异有统计学意义(χ2=4.582，p＜0.05)，两组患者其他病原菌菌株分离率差异无统计学意义(p＞0.05)，见表4。

表4 VAP 患者病原菌感染情况

5.VAP 患者耐药病原菌感染情况。基线期组患者痰液中MDR 阳性菌株检出率48.48%(32/66)，干预期组MDR阳性菌株检出率为22.22%(4/18)，两组阳性菌株检出率差异有统计学意义(χ2=3.983，p＜0.05)，见表5。基线期组MDRAB 耐药率75.00%(15/20)；CRKP 耐药率75.00%(6/8)；MDRPA 耐药率66.67%(6/9)；MRSA 耐药率100%(5/5)；两组MDRAB、CRKP、MDRPA、MRSA 耐药率差异均无统计学意义(p＞0.05)，见表5。

表5 VAP 患者耐药病原菌感染情况

讨论

本研究显示，基线期组ICU 收治的185 例颅脑术后患者中有23 例患者发生VAP，发病率为12.43%；干预期组根据患者感染情况实施分区管理，共收治183 例颅脑术后患者，其中有8 例患者发生VAP，发病率为4.37%，两组比较差异有统计学意义(p＜0.05)。采 用logistic 回 归 分 析，ICU 分区管理是患者发生VAP 的相关因素(p＜0.05)。实 施分区管理后，ICU-1和ICU-2病区人员、设备、工作服分区使用，从物理上隔离阻断，避免交叉感染；ICU-2 病区仅收治无明显感染或使用第二代头孢菌素及以下的患者，当患者需要使用高级别抗菌药物或新发现MDR 感染时需要迅速转入ICU-1病区，能最大限度地保护ICU-2 病区的患者，避免暴露在恶劣的MDR 环境中，因为一个人或一个环节的无意识疏忽往往会导致隔离失败，进而使得这些易感患者可能接触并感染MDR 从而增加VAP 的发病率及其病原菌耐药性。另外，人工气道的建立使上呼吸道丧失对空气的过滤功能[12]，基线期组患者机械通气时间较长，导致气道与外界直接接触暴露的时间延长，从而使病原菌更容易入侵下呼吸道，可能导致其VAP 的发病率较高。

基线期组VAP 患者痰液分离培养菌株66 株，高于干预期组的18 株，两组比较差异有统计学意义(p＜0.05)。但是，无论是基线期还是干预期，革兰氏阴性菌都是VAP 的主要致病菌，其分离率高达84.84%～88.88%，与报道结果稍有出入[1]，但相差不大。可能与颅脑术后患者意识障碍的发生率较高，意识不清导致有痰不易咳出，呼吸道保护性反射的减少导致革兰氏阴性菌分离率较高有关；另外VAP 具有地方性和流行病学的某些特点，因地区不同病原谱也有一定差别。ICU 分区管理前，基线期组检出的革兰氏阴性菌中以鲍曼不动杆菌分离率最高，达30.30%(20/66)；肺炎克雷伯菌分离率12.12%(8/66)，与洋葱伯克霍尔德菌和铜绿假单胞菌相当；ICU 分区管理后，干预期组肺炎克雷伯菌分离率高达33.33%(6/18)，鲍曼不动杆菌分离率22.22%(4/18)。分区管理前后革兰氏阳性菌株均以金黄色葡萄球菌为主。VAP 患者痰液中分离的菌株均为ICU 的常见菌株。干预期组肺炎克雷伯菌检出率高于基线期组，差异有统计学意义(p＜0.05)，肺炎克雷伯菌作为一种条件致病菌在临床中的检出率逐渐增高，可能与抗菌药物的广泛使用有关，临床上需要进一步规范抗菌药物的管理，避免过度使用。

本研究结果显示，基线期组患者痰液中MDR 检出率48.48%(32/66)，高于干预期组MDR 检出率22.22%(4/18)，两组比较差异有统计学意义(p＜0.05)。ICU 分区管理前VAP 患者痰液MDRAB、CRKP耐药率高达75%，MDRPA耐药率为66.67%；ICU 分区管理后CRKP 的耐药率50%，MDRAB 耐药率25%。研究报道碳青霉烯类抗菌药物既往对肺炎克雷伯菌有较高的敏感性，但是随着这类抗菌药物在临床上的广泛及不合理使用，CRKP 的耐药性逐渐增高[6]，但我院ICU 病区CRKP 耐药率分区管理前后分别是75%与50%，可能与实施ICU 分区管理后，避免了抗菌药物耐药性风险低的患者暴露在MDR 感染风险高的环境中，从而降低了这批患者感染CRKP 的可能性，使得ICU 整体的CRKP感染率并无明显上升。

目前，ICU 科室往往针对不同疾病，被划分为不同的病区。许多抗菌药物耐药性风险低的患者暴露在恶劣的ICU环境中，成为环境污染的无辜受害者。本研究打破传统的管理模式，根据患者感染情况分配ICU 病区，它在本质上有助于预防抗菌药物耐药性风险低的患者进入MDR 高感染的环境中可能接触并感染MDR[8]，从而增加VAP 的发病率及其病原体的耐药性。细菌耐药给VAP 的治疗带来了严峻挑战，在抗生药物耐药性日益受到关注的时代，ICU 分区管理对降低VAP 发病率以及努力改善抗菌药物管理具有重要意义。