莆田市家庭医生签约服务及影响因素研究

□刘丽雪 LIU Li-xue 许怡麟 XU Yi-lin 黄珉荔 HUANG Min-li 蔡建荣 CAI Jian-rong

全科医生队伍建设是当前卫生事业发展重要环节，由于薪酬与付出不匹配、社会认可度不高、晋升空间受限和职业发展不清晰、缺乏合理有效双向转诊机制等因素导致全科医生数量不足，无法与社会需求匹配[1-3]。家庭医生签约服务是国家医改政策的一项举措，是鼓励全科医生以社区为范围，以家庭为单位，以健康管理为目标，通过签约为居民提供综合的医疗及健康管理服务[4-5]，可有效推进基层医疗卫生服务体系建设，促进居民健康管理。本研究旨在探讨莆田市家庭医生签约服务现状及影响居民签约的因素。

研究对象与方法

1.研究对象。在莆田市随机抽取全科医生434 名，采用自制调查问卷进行调查，发放问卷434 份，回收有效问卷434 份，问卷有效率100%。调查内容包括：(1)全科医生基本情况：性别、年龄、称职、全科医学专业注册、工作单位、文化程度、婚姻状况等；(2)全科医生家庭医生服务签约情况；(3)全科医生对双向转诊认同情况；(4)全科医生对分级诊疗的看法：对实施分级诊疗是否认同及影响实施分级诊疗的因素。同时，在莆田市随机抽取3 个街道，每个街道抽取100户共457 名居民，进行问卷调查，发放问卷457 份，回收有效问卷448 份，问卷有效率98.03%。调查内容包括：(1)居民基本情况：性别、年龄、文化程度、婚姻状况、人均家庭年收入、职业等；(2)居民家庭医生服务签约情况：居民是否知晓家庭医生式服务、居民对家庭医生签约服务知晓情况、分级诊疗知晓情况、上级医院转诊基层医疗机构经历、家庭医生签约服务满意度、居住地至社区卫生机构步行时间、自评健康状况、是否患有慢性病等。

2.数据处理。采用SPSS24.0 统计软件对收集数据进行处理。采用单因素和多因素Logistic 回归分析影响居民签约服务的因素，以p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.莆田市全科医生基本情况、对家庭医生服务签约、双向转诊认同情况和对实施分级诊疗的看法以及家庭医生服务签约情况。

1.1 莆田市全科医生基本情况。调查结果显示，调查对象中以女性(63.4%)、21～40 岁(59.2%)、初级职称(61.3%)为主，全科医学专业注册人数177 人，占40.8%，学历以高中/中专/技校、大专为主(64.7%)，婚姻状况以已婚(83.9%)为主，工作单位主要为城市社区卫生服务机构(62.4%)，见表1。

表1 全科医生基本情况(n=434)

1.2 全科医生对家庭医生服务签约、双向转诊认同情况及对实施分级诊疗的看法。调查结果显示，70%以上的全科医生认为实施家庭医生服务签约及双向转诊可有效提高基层卫生服务效率、基层首诊率以及居民健康管理的依从性，能够缓解看病难现象，见表2。调查对象中有283 人(65.2%)认同实施分级诊疗制度，90 人(20.7%)选择“不认同”，61人(14.1%)选择“其他看法”；357 人(82.3%)认为“患者原因”是影响分级诊疗实施的主要因素，310 人(71.4%)认为基层医疗机构是影响分级诊疗实施的主要因素。

表2 全科医生对家庭医生服务认同情况(n=434)

1.3 全科医生家庭医生服务签约情况。调查结果显示，434 名全科医生家庭医生服务签约项目占比最高的四项(均＞80%)依次为健康咨询(92.4%)、65岁以上免费体检(90.1%)、慢性病管理(88.0%)、电话随访(85.3%)，见表3。

表3 全科医生参与家庭医生服务签约情况(n=434)

1.4 家庭医生签约服务进展情况。2019 年12 月31 日和2020 年6 月30 日莆田市已组建家庭医生团队数(社区团队数)由85 个增加至139 个，已组建家庭医生团队数(卫生院团队数)由470 个增加至507 个，参与签约社区家庭医生人数由137 人增加至246 人，增长率分别为63.5%、7.9%、79.6%。家庭医生签约服务人口总数由1063145 人增加至1159780 人，增长率为9.1%，且各类人群签约数均有不同增长或下降。见表4。

表4 家庭医生签约服务进展情况

2.居民基本情况及影响居民家庭医生签约服务相关因素分析

2.1 居民基本情况。被调查居民以女性为主占62.9%；年龄以21～30 岁、31～40 岁、41～50 岁的人群占比较高，各占25.4%、27.7%、30.4%，见表5。

表5 居民基本情况(n=448)

2.2 影响居民家庭医生签约服务的单因素分析。单因素分析显示，居民是否知晓家庭医生式服务、是否知晓家庭医生签约服务、是否知晓分级诊疗、有无上级医院就医转诊基层医疗机构经历、家庭医生签约服务满意度、居住地至社区卫生机构步行时间、自评健康状况及是否患有慢性病等均是影响居民家庭医生签约服务的主要因素。见表6。

表6 影响居民家庭医生签约服务单因素分析(n=448)

2.3 影响居民家庭医生签约服务的多因素Logistic 回归分析。以居民是否签约家庭医生服务为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量，进行多因素logistic 回归分析，结果显示，居民是否知晓家庭医生式服务、居民是否知晓家庭医生签约服务、是否知晓分级诊疗、上级医院就医转诊基层医疗机构经历、家庭医生签约服务满意度、居住地至社区卫生机构步行时间、是否患有慢性病是居民家庭医生签约服务的独立因素，见表7。

表7 影响家庭医生签约服务多因素Logistic 回归分析

讨论

全科医生在基层医疗服务中发挥重要作用，被认为是居民健康的“守门人”。医院中全科医生通过门诊对常见病、多发病、急症进行及时处理，使患者在最短时间内得到有效救治；社区中全科医生主要进行健康体检、协调转诊、健康教育和组织专家会诊；家庭中全科医生主要是通过家访上门对家庭患者进行诊断、治疗。国外全科医生相关制度发展较为成熟，普及和认同度也高于国内，且全科医生待遇也高于社会平均收入[6-8]。目前，我国通过发展社区卫生服务和全科医学，引导一般诊疗下沉到社区，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊，但实际效果并未达到理想状态。由于我国患者对于全科医生概念模糊，全科医生实施首诊受临床实际影响难以快速实现，另外基层工作辛苦、待遇不高、手术及写论文机会少等均是影响全科医生稳定发展的重要因素[9-10]。

本研究结果显示，莆田市全科医生职称及全科医学专业注册率低，高层次学历人员较少，城乡分布不均衡。提示，全科医生队伍结构及配置不合理、全科医生制度不完善，应进一步加强队伍建设、促进结构完善。本研究中全科医生参与家庭医生服务签约项目前四项依次为健康咨询、65 岁以上免费体检、慢性病管理、电话随访，提示基层全科医生工作内容已从单纯诊疗向健康教育、预防、保健、康复等方向发展，致力于提升家庭医生签约服务和社区卫生服务。

本研究结果显示，家庭医生团队及参与签约医生人数不断增加，且家庭医生签约服务人口总数也呈上升趋势，提示家庭医生签约服务在社区卫生服务中逐渐得到重视，但0～6岁儿童签约数、孕产妇签约数、高血压患者签约数、肺结核患者签约数、计划生育特殊家庭签约人数、城乡低保五保人口签约数均有不同程度下降，考虑可能是新生儿出生率下降、晚婚晚育、高血压和肺结核患者数量下降、政策影响以及全科医生数量不足等原因所致。

本研究显示，全科医生对分级诊疗制度认同率为65.2%，说明临床医生大多对此制度持赞同意见，有利于推动分级诊疗制度建设落实。针对莆田市全科医生现状以及分级诊疗、家庭医生服务签约情况，未来在全科医生队伍建设中可制定相应改进措施：对全科医生进行多元化培养，建立激励机制，对基层在岗符合条件的医生实行转岗培训，可鼓励其参加成人高等教育、专业考试提升学历并向全科医生方向发展；另外，高等医学院教育应充分利用已有资源，培养指导学生使其专业知识能力可匹配全科医生岗位，鼓励其到基层医疗服务机构就业促进卫生事业发展；全科医生应进行再教育，不断更新医学知识以适应全科医生岗位。相关单位应对全科医生薪酬、培训、职称晋升等建立激励机制，以提升其职业素养、工作积极性从而促进医疗服务质量整体提升。

本研究结果显示，全科医生对家庭医生服务签约、双向转诊认同度较高，认为该制度能有效提高基层卫生服务效率、基层首诊率、居民健康管理依从性等，进一步说明实施分级诊疗、家庭医生服务签约对医疗卫生基础事业建设发展具有重要推动作用。多因素Logistic 回归分析显示，居民知晓家庭医生式服务、居民知晓家庭医生签约服务、居民知晓分级诊疗、上级医院就医转诊到基层医疗机构经历、家庭医生签约服务满意度、居住地至社区卫生机构步行时间、慢性病是影响居民家庭医生签约服务的独立因素，提示，应针对现存影响因素制定改进方案以促进家庭医生服务签约制度的实施，从而进一步推动分级诊疗制度建设落实，可通过发放宣传单，医院和社保中心服务窗口、家庭医生及基层工作人员入户讲解等方式宣传分级诊疗制度、家庭医生服务签约制度，以合理配置医疗资源，促进基本医疗卫生服务均等化、保障和改善民生为最终目的。

综上所述，分级诊疗、家庭医生签约服务虽然在临床得以实施但仍需加速发展，可根据家庭医生服务签约影响因素探索针对性、个性化的签约服务，全面开展家庭医生服务签约政策宣传，提高家庭医生服务签约率和居民对家庭医生签约服务的认识，促进基层医疗卫生事业发展。