传染病早期预警机制建设与对策建议

2021-12-15张众ZHANGZhong王忠岳WANGZhongyue

医院管理论坛 2021年10期

□ 张众 ZHANG Zhong 王忠岳 WANG Zhong-yue

传染病，尤其是呼吸道传染病，一旦暴发将严重影响人民群众的身心健康及社会经济运行，需要建立事前预警系统进行防控。传染病预警取决于发现、报告、收集、分析、监测等环节的及时性，医疗机构在早发现、早报告、实现传染病早期预警环节中起着关键作用。疫情早期，会存在医疗机构发现和报告疫情延迟现象[1]，COVID-19 疫情已证明，现行预警监测系统对新发传染病的早期预警存在不足，预警关口相对滞后[2]，亟待解决。

预警相对滞后的原因

汲取2003 年“非典”防控经验教训后，国务院先后颁布了《突发公共卫生事件应急条例》《突发事件应急预案管理办法》，全国人大常委会审议通过《中华人民共和国突发事件应对法》等一系列法律法规并完善了相关传染病防控制度，为之后的疫情防控起到了至关重要的作用。但面对新发传染性较强的呼吸道疾病，现行预检制度、报告制度在疫情初期仍然存在不足，以致预警相对滞后。

1.疫情预警需要社会多元主体参与。现行疫情预检制度主要依据是2005 年颁布的《医疗机构传染病预检分诊管理办法》(以下简称《预检办法》)，预检主体是医疗机构，由于医务人员对疾病诊治的注意力偏重于患者个体，其预检发现传染病疫情的效果不尽如人意，从此次新冠疫情防控经验看，单靠医疗机构预检不足以早发现疫情，还需要CDC、国家机关、企事业单位、公共场所、社区、家庭和个人等主体配合，形成社会性传染病发现及预警系统，以实现疫情早期发现。

2.在目前传染病防控制度框架下，报告主体主要限于医疗卫生单位。当新发传染性较强疾病时，在疫情前期或初期，病例报告数据在短时间内难以聚集，影响到疫情发生发展的预判，欲实现疫情预警及预判，需要建立社会化疫情报告制度，及时了解疫情波及范围和传播速度。

3.目前传染病网络直报平台缺少“多点触发和多渠道监测预警”机制。依据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》，传染病网络直报与监测主体局限于医疗卫生机构，《深化医药卫生体制改革2020 年下半年重点工作任务》(国办发〔2020〕25 号)文件[3]提出，“推进建立智慧化预警多点触发机制，推动健全多渠道监测预警机制”，以有效实现传染病早期预警预测。

推进传染病早期预警机制现代化建设

《突发公共卫生事件应急条例》第42 条指出，对传染病应当做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。其中，早发现是尽早启动报告的先决条件；早报告是为尽快收集病例、发现地等资料提供信息，从而为科学分析、精准预测传染病发生流行趋势提供充分数据，最终做出合理的预警。传染病早期预警机制示意图见图1。

图1 传染病预警防控机制示意图

1.发现疫情。根据传染病流行病学特征、辖区常年发病率水平与病种等因素，结合法律法规所规定的传染病监测规则，制定切实可行的制度，以早期发现疫情。利用互联网、大数据技术，实时监测网络异常发热、呼吸道传染病查询，快速捕获疫情相关热搜词汇，提示疾病监控部门进一步确认。根据传染病的流行季节、周期及流行趋势，设置不同季节流行病预警值，及时发现疫情早期苗头，采取防控措施。

1.1 散发期。社会组织(如国家机关、企事业单位、其他社会组织等)、公众聚集场所(如菜场、商场、码头、车站、机场、海关等)、密闭交通工具(如汽车、火车、飞机、动车、高铁等)等各单位，可以对本单位人员与外来自愿测温人员进行体温监测。其中，学校、托幼机构等教育机构，应当对本单位人员与外来人员进行体温监测；其他如密闭交通工具、影院等人员比较密集的密闭公共场所，亦应实行预检。

1.2 高发期。冬春季是呼吸道传染病高发期，亦是新发呼吸道传染病发生流行时期，如2003 年非典、2019 年COVID-19。各单位应当对全部人群进行体温监测，后者应当做好配合(监测体温也有利于早期发现其他疾病，得到早期治疗)。倡导伴有呼吸道症状人员每天自测体温，家庭做好监管。

2.疫情报告。欲推进报告现代化，则需要优化其相关方面——扩大报告主体，提前报告时间，选取最佳报告方式，以产生早期报告效果。

2.1 扩大报告主体。扩大报告主体至个人与非卫生健康单位(以下简称“各单位”)。其中，个人为主体时，根据实践有以下几种情形：本人直接报告；本人告知他人，由他人代报；他人直接代报；本人告知单位，由单位代报；本人告知公共服务平台，由公共服务平台代报等。单位为主体时，有三种管理原则：属人原则；属地原则；两者结合。其中，属人原则，即对本单位发热者进行报告；属地管理，即对本单位辖区内发现的外来发热者进行报告。具体如何执行，应根据实际情况制定相应规则。

2.2 提前报告时间。目前医疗机构报告，一般是确诊为传染病病例或者疑似传染病病例后，由首诊医生填写《传染病报告卡》，并报于医院内公共卫生负责部门审核，后者再网络直报疾病预防控制机构。发现不明原因传染病时，一般需要由专家组确定后，才能启动报告程序，在时间上相对要延迟一些。COVID-19 疫情证明，报告时间尚欠早。欲达到早期报告，在时间上要提前。

2.3 选取最佳报告方式。根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第18 条规定，一般情况下实行网络直报，未实行网络直报的，以最快的通讯方式(电话、传真)报告。从目前网络普遍化来看，报告路径一般以网络直报为最快，辅以电话报告；报告工具有电脑、手机及固定电话。最佳报告参考方式：个人手机直报，单位电脑直报。

2.4 “早期报告”参考方案。实行以个人为主，单位为辅报告方式。由发热者本人及时用手机或电脑登录平台进行填写；无法操作者，除在单位发现者由单位代填，其他情况可告知家属，由家属代填；无家属的，由家庭医生代填；就医时发现的，由医疗机构填写；现场流行病学调查发现的，由疾病预防控制机构填写等。其中，无法操作者一般指无民事行为能力者、限制民事行为能力者、不能或不便填写的完全民事行为能力者、无智能化手机者等。

另外，根据《突发公共卫生事件应急条例》第24 条规定，可新建公共服务平台——发热报告专线或融入已有公共服务平台。个人可及时拨打公共服务平台电话进行报告，由后者进行登录。个人号码可事先从系统平台导入公共服务平台，以便工作人员获得准确信息。

3.平台现代化——创建“智慧化预警多点触发共享平台”。当前传染病网络直报系统平台只向卫生健康领域开放，欲要平台现代化，就要优化信息直报系统[4]，创建一个面向全民、全社会开放的全国统一系统平台——传染病智慧化预警多点触发共享平台(以下简称“共享平台”)。同时，甄选一个相对特性输入信息；即当全民全社会在一定时间内于平台输入该信息时，能较快速准确反映某区域出现了某种不明原因疾病或异常健康事件。

3.1 根据传染病病理生理及临床特点，甄选“发热”作为一个相对特性输入信息。发热常见于传染病，是后者重要病理生理变化之一[5]，且是后者的突出症状，是其共同的表现[6]。当然，它并非专属于传染病。发热病因一般见于感染性疾病与非感染性疾病。当某区域在一定时间内突增发热者或出现聚集性发热者，至少说明可能有不明原因疾病或异常健康事件发生。从感染性疾病角度来讲，可能为传染病或集体食物中毒或集体其他致病因素；从非感染性疾病角度来讲，可能为集体中暑或集体其他致病因素。而对于集体发病来讲，一般能较易找到原因。在排除集体发病之后，结合传染病流行病学特征，一般可初步判定可能为传染病。故甄选“发热”作为一个相对特性输入信息，有一定的可行性。并与“发热者所在地”“某时间段”一起设置为预警信息。一旦在某时间段某区域出现一定数量的发热者时，共享平台就会即发警报。

3.2 明确相关主体在共享平台的职责权限，健全重点单位多渠道监测预警机制。对登录共享平台，相关主体应明确区分职责权限。此平台所涉及的主体(参考)：个人、居(村)民委员会、街道社区、非卫生健康单位、药房(店)、专业检测机构、采供血机构、国境卫生检疫机构、各级各类医疗机构、各级疾控及各级卫生健康行政部门等；涉及的主要职责(参考)：报告、既报告又监测、监测、监督管理等职责；根据职责设置相应权限，即设置其登录平台后所能见到及操作的界面内容。一般来讲，有关联的主体之间，权限较小者只能看见及操作本权限范围内的信息，权限较大者可看见并可操作管理本辖区范围内所有关联的前者信息。

个人只能看见与自身相关的信息；各单位只能看见、填写、统计等操作本单位人员的相关信息；其中，重点单位如学校、托幼机构、人口密度较密集的自然村寨、社区、街道等单位，应当根据传染病病种、常年发病率水平等因素，设置与自身相适应的监测预警机制。

各级各类医疗机构对就诊的发热患者及时进行核查，如患者本人未报告的，完成报告；已报告的，完善相关信息；所有医院发现的发热患者由医院完成报告(因为专业，信息比较准确)；设有发热门诊的医院或大型综合医院、传染病专科医院等，应根据传染病病种、常年接诊数量等因素，设置与自身相适应的监测预警机制。其中，对确诊或疑似病例，按现行法律规定及时完成登记，并报告疾病预防控制机构。另外，医疗机构检验科亦可根据自身情况对传染病检测项目进行监测预警设置。

药房(店)对配取退热药者，实行实名购买，并及时登录共享平台进行核查；如患者本人未报告的，完成报告；已报告的，完善相关信息；常年配药者较多的，根据常年配取退热药者数量等因素，设置与自身相适应的监测预警机制。专业检测、采供血、国境卫生检疫等机构，对发现的法定传染病及新发不明原因传染病，及时报告疾病预防控制机构；常年检测数量较多的，根据传染病病种、常年检测发现率等因素，设置与自身相适应的监测预警机制。

3.3 疾病预防控制机构建立二次预警机制，即疫情前期预警与疫情初期预警。各级疾病预防控制机构，对本辖区范围内发热者进行报告管理。且要区分发热与传染病病例报告数量，并分别制定相应预警机制，即设置二次预警。第一次即“疫情前期预警”：根据常年发热患者数量等因素，对其进行预警设置；第二次即“疫情初期预警”：根据传染病病种、常年发病率水平等因素，对其进行预警设置；以实现传染病早期预警。当然，还可对疑似病例进行预警设置。

各级疾病预防控制机构对本辖区内大型综合医院、传染病专科医院、大型药房、重点单位、较大专业检测机构等机构设置的预警信息进行审核备案。后者一旦发现预警，应当及时向直管疾病预防控制机构报告，疾病预防控制机构做好相关工作。

各级卫生健康主管部门监管辖区内平台相关事宜。其中，依据《生物安全法》第27 条规定，可对辖区内重点监测预警站点统筹安排，合理布局，以形成体系。

3.4 共享平台个人输入内容参考方案。注册时必填项：姓名、性别、身份证号码、经常居住地或住所地、职业、学历、联系电话、单位、国籍等基本信息。全民、全社会各单位应当事先进行注册，完善基本信息，届时可及时登录共享平台，完成相关发热信息填报。所有所填信息方式设置为“选”的格式，以简化操作。

发热时必填项：发热、发现地。其中，发现地，平常期可以县级行政区为报告单位；高发期可以乡镇级为报告单位。

发热时选填项：发现日期、体温度数、测温部位(耳温、口温、腋温、额温、肛温等)、伴随症状等。

4.辅助机制

4.1 法律保障。在法治时代，规则需要法治化。故与此相关的规则，需用法律制度的形式固定下来，以便进入法治轨道。

4.2 奖惩机制。此机制主要目的是为了促使个人及时自觉完成登记，促使重点单位自觉做好监测预警工作。个人奖惩参考规则，如对自觉及时完成发热报告的，到医疗机构发热门诊就诊，具有优先筛查传染病之权利；对明知发热未进行报告，并造成家属以外人员感染的，制定具体次数纳入个人征信管理等。

4.3 技术保障。对预检人员加强培训与考核，不断提高测温仪对体温监测的方便性及准确性。对省或市内共享平台监测预警操作人员，定期进行统一培训与考核，同时建立相互有效沟通机制。