经口腔前庭入路行腔镜下甲状腺癌根治术效果探讨

2021-12-14廖雪英齐磊曾兴玲王玲刘梅林兰

中国美容医学 2021年10期

廖雪英　齐磊　曾兴玲　王玲　刘梅　林兰

[摘要]目的：探討经口腔前庭入路行腔镜下甲状腺癌根治术对患者围手术期指标及切口满意度的影响。方法：回顾性分析2018年1月-2019年12月收治的96例甲状腺癌患者临床资料，根据手术方法分为观察组（经口腔前庭入路腔镜下甲状腺癌根治术，n=50）和对照组（开放性甲状腺癌根治术，n=46）。比较两组围术期指标，评估术前、术后1d时两组应激反应[C反应蛋白（CRP）、血糖、皮质醇（Cor）]、评估术后1d、术后3d疼痛情况[视觉模拟评分表（Visual analogue scale，VAS）]，随访记录两组并发症情况，评估两组切口满意度[主观满意度、温哥华瘢痕评定量表（Vancouver scar scale，VSS）]。结果：观察组手术时间长于对照组，术中出血量、术后引流量、住院时间均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组清扫淋巴结数量比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后1d时，两组CRP、血糖、Cor均高于术前，观察组CRP、Cor增幅小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。手术前后血糖水平组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1d、3d，观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后3d VAS评分均低于术后1d，差异有统计学意义（P<0.05）。两组声音改变、下唇麻木、暂时性喉返神经损伤、切口感染征象及总并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后3个月，观察组切口主观满意度总优良率高于对照组，VSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：经口腔前庭入路行腔镜下甲状腺癌根治术安全有效，有利于提高患者切口外观满意度。

[关键词]甲状腺癌根治术;经口腔前庭入路;腔镜术式;切口美观度;应激反应

[中图分类号]R736.1 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2021）10-0041-04

Effect of Endoscopic Radical Thyroidectomy Via Oral Vestibular Approach

LIAO Xue-ying1，QI Lei2，ZENG Xing-ling1，WANG Ling1，LIU Mei2，LIN Lan1

（1.Operating Room;2.Department of Anesthesiology，the 2nd Affiliated Hospital of Chengdu Medical College·Nuclear Industry 416 Hospital，Chengdu 610051，Sichuan，China）

Abstract： Objective To explore the effects of endoscopic radical resection of thyroid cancer via oral vestibular approach on perioperative indicators and incision satisfaction of patients. Methods The clinical data of 96 patients with thyroid cancer admitted between January 2018 and December 2019 were retrospectively analyze， and the patients were divided into the observation group （ endoscopic radical resection of thyroid cancer via transoral vestibular approach， n=50） and the control group （open radical resection of thyroid cancer， n=46）. The perioperative indicators of the two groups were compared， and the stress response indexes [C-reactive protein （CRP）， blood glucose， cortisol （Cor）] were evaluated in the two groups before surgery and at 1d after surgery， and the pain [Visual analogue scale （VAS）] was evaluated at 1d after surgery and at 3d after surgery， and the complications was recorded in the two groups at follow-up， and the incision satisfaction [subjective satisfaction， Vancouver scar scale （VSS）] was evaluated in the two groups. Results The operative time in the observation group was longer than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. And the intraoperative blood loss， postoperative drainage volume and hospital stay in the observation group were less than those in the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the number of dissectedlymph nodes between the two groups （P>0.05）. At 1d after surgery， the CRP， blood glucoseand Cor in the two groups were higher than those before surgery （P<0.05）. And the increases of CRP and Cor in the observation group were less than those in the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the postoperative blood glucose between the two groups （P>0.05）. The VAS scores of the observation group were lower than those of the control group at 1d and 3d after operation （P<0.05）. The VAS score at 3d after operation was lower than that at 1d after operation （P<0.05）. There was no significant difference in sound changes， lower lip numbness， temporary recurrent laryngeal nerve injury， incision infection and the incidence of total complications between the two groups （P>0.05）. Three months after operation， the overall excellent and good rate of subjective satisfaction of incision in the observation group was higher than that in the control group， and the VSS score was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Endoscopic radical resection of thyroid cancer via transoral vestibular approach is safe and effective in the treatment of thyroid cancer， and it is conducive to improving the satisfaction of incision appearance.

Key words： radical resection of thyroid cancer; transoral vestibular approach; endoscopic technique; incision aesthetics; stress response

近年来甲状腺癌发病率激增，已成为临床最常见的恶性肿瘤之一[1]，流行病学调查显示，1970年-2002年全球甲状腺癌平均发病率上升58.1%[2]。目前临床以甲状腺癌根治术作为主要治疗手段，但术后创伤较大，疼痛程度较高，并发症较多[3]，严重影响患者术后恢复。随着腔镜技术和设备的发展，微创腔镜术式越来越成熟，在外科应用率也越来越高。1997年Hüscher等首次利用腔镜行甲状腺切除，但其适应证仍局限于良性疾病;2002年，Miccoli等首次施行腔镜辅助下甲状腺癌患者的甲状腺次全切除术，自此腔镜手术应用于临床甲状腺癌治疗，不断发展[4]。有研究发现，与传统开放手术相比，腔镜下甲状腺癌根治术治疗甲状腺癌临床应用价值更高，可减轻患者疼痛，美容效果满意，提高手术安全性[5]。但由于甲状腺解剖位置，腔镜下甲状腺癌根治术式也存在不同入路。基于此，本研究回顾96例甲状腺癌患者临床资料，以探讨经口腔前庭入路腔镜术式对患者的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2018年1月-2019年12月收治的96例甲状腺癌患者临床资料。纳入标准：影像学检查（超声检查典型特征：甲状腺结节形态不规则、边界不清晰、内部呈低回声，超声造影以向心性、不均匀、低增强为主）、病理学检查（组织标本送检阳性）确诊甲状腺癌者;单侧甲状腺癌，且肿瘤最大径≤2cm者;年龄>18岁者;术前未接受放化疗等抗癌治疗者;未发生淋巴结转移及远处器官转移者。排除标准：既往胸部、颈部手术史者;双侧甲状腺良恶性肿瘤者;合并其他恶性肿瘤者。根据手术方法分为观察组（经口腔前庭入路腔镜下甲状腺癌根治术，n=50）和对照组（开放性甲状腺癌根治术，n=46）。观察组：男性6例，女性44例;年龄23～59岁，平均年龄（44.36±6.54）岁;病灶：左侧22例，右侧28例;肿瘤大小0.10cm～1.16cm，平均（0.76±0.29）cm。对照组：男性5例，女性41例;年龄22～56岁，平均年龄（44.26±7.71）岁;病灶：左侧22例，右侧24例;肿瘤大小0.10cm～1.09cm，平均（0.71±0.21）cm。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法：观察组经口腔前庭入路行腔镜下甲状腺癌根治术：患者经鼻插管全身麻醉，经静脉注入丙泊酚+芬太尼进行麻醉诱导，恒速输注丙泊酚复合瑞芬太尼进行维持麻醉，取仰卧位、颈部轻度过伸，术前消毒铺巾;于下唇系带前方远离牙龈根部5mm以上做一1.2cm横行切口，使用电刀沿骨膜表面向深部游离至下颌骨下缘，注入膨胀液（肾上腺素：生理盐水 1：200 000）至颈前皮下，置入钝性分离棒建立通道;并分别于下颌左右第一前磨牙平面做两个0.5cm纵形切口，三个切口分别穿刺置入10mm、5mm、5mm Trocar，正中1.2cm切口作为观察孔，分别置入主Trocar及其他器械;注入CO2，维持压力6mmHg，以充分暴露术野;使用电凝钩和超声刀分离皮下组织，游离前区皮瓣建立操作空间，下至胸骨、两侧至胸锁乳突肌深部，切开颈白线，置入专用拉钩向外牵拉胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌;暴露甲状腺，切断甲状腺峡部，行患侧甲状腺全切除，行患侧中央区淋巴结清扫，取淋巴结标本送检，蒸馏水反复冲洗创面，检查术区，放置负压引流管，关闭切口。

对照组行开放性甲状腺癌根治术：术前麻醉和体位同观察组，常规消毒铺巾，在胸骨颈静脉切迹上方二横指处做横行切口，逐层剥开皮下组织及肌肉，游离上下肌皮瓣，切开颈白线，钝性分离甲状腺包膜，充分暴露甲状腺，切除患侧甲状腺，行淋巴结清扫术，留置引流管，逐层缝合关闭切口。

1.3 评估方法及标准：①术前、术后1d时，均采集患者外周静脉血，采用酶联免疫法测定C反应蛋白（CRP）水平，采用放射免疫法测定皮质醇（Cor）水平，试剂盒由北方生物科技有限公司提供，检测过程均严格按照试剂盒说明书;②术后1d、3d，疼痛程度根据视觉模拟评分表（Visual analogue scale，VAS）由患者主观感受进行评估，得分0～10分，得分越高患者自觉疼痛越剧烈[6];③患者主观切口满意度分为优、良、差，优良率=（优+良）例数/总例数×100%;④瘢痕情况采用温哥华瘢痕评定量表（Vancouver scar scale，VSS）评估，包括色泽、血管分布、厚度、柔软度4个维度，得分0～15分，得分越高表示瘢痕越严重[7]。

1.4 统计学分析：采用SPSS 19.0統计软件进行数据分析，两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量、术后引流量、住院时间、各应激反应相关指标、VSS评分、VAS评分以均数±标准差（x?±s）表示，组间比较行独立t检验，手术前后各应激反应相关指标及术后1d时VAS评分组内比较行配对t检验。两组并发症发生率、主观满意度总优良率以[例（%）]表示，行χ2检验或Fisher精确概率检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较：观察组手术时间长于对照组，术中出血量、术后引流量、住院时间均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组清扫淋巴结数量比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组应激反应指标比较：术后1d时，两组CRP、血糖、Cor均高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组CRP、Cor增幅小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;手术前后血糖水平组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组疼痛评分比较：术后1d、3d，观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;且两组术后3d VAS评分均低于术后1d，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组并发症发生情况比较：两组声音改变、下唇麻木、暂时性喉返神经损伤、切口感染征象及总并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5 两组切口满意度及瘢痕评分比较：术后3个月，观察组切口主观满意度总优良率高于对照组，VSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。观察组典型病例见图1。

3 讨论

目前完全腔镜甲状腺手术路径较多，可通过锁骨上、胸乳、腋窝等不同路径实施，但传统胸乳路径和腋乳路径仍存在术后疼痛、并发症较多等明显缺点[8]，限制其临床应用。同时，传统胸乳路径腔镜手术虽然是微创手术，但仍会留下切口瘢痕。部分学者[9]在既往研究基础上，确立经口腔前庭入路的合理性，且经口腔自然入路可实现无外部瘢痕，符合外表美观要求。目前已有部分研究探讨经口腔前庭入路腔镜甲状腺癌术式的影响，经口腔前庭内镜甲状腺癌切除术较常规甲状腺癌切除术对患者创伤较小，临床疗效较好且安全性较高[10]。侯建忠等[11]學者的研究显示，与常见胸乳入路相比，经口腔前庭入路腔镜甲状腺术式治疗单侧甲状腺癌美容效果更好，患者满意度更高。故经口腔前庭入路腔镜术式有其可行性和优势，本研究展开回顾性分析，以期为增加临床对该术式的认知提供信息。

本研究结果显示，观察组手术时间更长。经口腔前庭入路腔镜甲状腺癌根治术操作空间有限、操作视角与传统术式相反，因此操作难度更大，对术者操作技巧要求更高[12]。且腔镜术式术野有限、不直观，这使得手术难度增大，致使手术时间延长。由于经口腔建立腔道较困难，因此学习曲线较长，对术者临床经验和学习能力要求更高，这可能限制经口腔前庭入路术式临床应用。本研究还发现，经口腔前庭入路腔镜术式有利于减少术中机体损伤，促进术后患者恢复。经口腔前庭入路腔镜术式微创效果明显，分离皮瓣范围与开放近似，于颈阔肌深面分离，不破坏颈阔肌完整，因此术后恢复较快[13]。同时，经口腔前庭入路腔镜术式对术中淋巴结清扫负面影响较小。手术疼痛严重影响患者术后生活质量，术后疼痛的缓解是患者早期康复的前提[14-15]。同时，观察组各时间点VAS评分均更低，与王艺超等[14]学者的结论一致，一方面考虑与腔镜避免切开皮肤、术式创伤小有关;另一方面，相对于其他入路的腔镜手术，经口腔前庭入路具有较少的皮瓣分离，更有利于减轻患者术后疼痛。

应激反应是机体在遭受伤害性刺激后，导致机体神经-内分泌-免疫系统等方面的改变，会引起中枢和外周兴奋，表现为Cor与CRP等分泌增加[16-17]。本研究结果也显示，同期经口腔前庭入路腔镜术式较传统术式对患者机体影响更小，能降低患者应激反应。经口腔腔镜术式术后疼痛更轻，也是减少手术应激的机制之一。在安全性方面，与开放性术式相比，经口腔前庭入路腔镜术式在总并发症发生率方面具有非劣效性。观察组切口主观美观度显著优于对照组，与陈懿等[16]学者的研究结果相似。经口腔前庭入路术式改善术后美观度的主要原因在于其不在体表留存切口，与胸乳入路、颈部入路等腔镜术式将切口缩小并转移至隐蔽部位存在根本区别。故与开放术式和其他腔镜辅助下甲状腺切除术相比，经口腔前庭入路术式在皮肤、颈部和身体的其他区域都不会造成可见的手术切口[18]。因此，经口腔前庭入路术式更符合对外观要求更高的年轻女性需求，也能避免产生术后瘢痕疙瘩等并发症，减少术后创口护理步骤等，具有较高的临床应用价值。

综上所述，经口腔前庭入路腔镜下甲状腺癌根治术有利于改善患者围术期状况，促进术后恢复，满足患者外观美观需求，还能减轻术后应激反应和术后疼痛。

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