2016—2020年某院血流感染分离菌分布和耐药性分析

杜 燕 吴 斌 杨 潇

广州市第一人民医院检验科(广州 510180)

血流感染(bloodstream infection，BSI)是种严重的感染性疾病，指病原微生物入侵人体血液循环系统，生长或合并释放代谢产物、毒素等，给人体各脏器造成损害，严重者可导致机体休克、多器官衰竭，病死率极高。血流感染性疾病诊断的“金标准”为正确的血培养，早期正确的血培养可为临床尽快控制感染和合理规范使用抗菌药物提供可靠的参考依据[1]。近几年来，广谱抗菌药及激素的滥用、放化疗增多、创伤性诊疗操作的广泛开展，血流感染发病率及其病原菌种类呈增长趋势，2019年全国细菌耐药监测最新报告指出碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率较往年呈缓慢上升趋势，其他常见耐药菌检出率呈下降趋势[2-3]，但由于耐药菌检出率存在地域差异，且临床医师也不应简单应用该数据指导临床用药，还需结合所属地区患者病情、耐药相关资料进行综合评价[4]。因此，本文回顾和分析某院近五年血流感染常见分离菌分布特点及耐药情况，为临床经验性抗血流感染诊疗和预测病原菌耐药趋势提供重要的参考依据。

1 材料与方法

1.1 标本来源

收集某院近五年(2016年1月1日—2020年12月31日)血培养阳性标本，剔除同一患者重复送检分离的病原菌，且排除污染菌株。

1.2 仪器与试剂

全自动血培养仪、VITEK 2 Compact细菌鉴定和药敏分析系统及配套药敏卡(法国梅里埃公司)；纸片扩散法药敏纸片(英国 Oxoid公司)；哥伦比亚血平板、巧克力平板(广东环凯微生物科技有限公司)。

1.3 质控

为确保结果稳定和准确，实验室每周室内质控均采用统一菌株，具体包括大肠埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、铜绿假单胞菌ATCC 27853等，均购自广东临床检验中心。

1.4 方法

无菌注射器采集患者血液(成人采血量为8～10 mL,儿童采血量为1～3 mL)并注入血培养瓶，做好标记并置于全自动血培养仪，在血培养仪器提示血培养瓶报警提示可能有菌生长时，立即行革兰染色镜检以排除假阳性，并及时将初步结果上报临床科室；同时取少量血培养液转种于哥伦比亚血平板和巧克力平板。如培养5天后未发现有菌生长，继续放置培养至第 7 天，仍未报警的表示无菌。若需对分离菌进行鉴定和药敏试验，可用细菌鉴定及药敏分析系统，若需补充部分药敏试验可进一步用K-B或E-test纸片扩散法(严格按试剂说明书操作)。抗菌药敏感性结果的判定采用2018年版美国临床实验室标准化协会(the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)标准[5]。

1.5 数据统计

2016—2020年血培养病原菌药敏数据采用WHONET 5.6软件整理和SPSS 23.0软件进行统计分析。五年间不同科室检出菌株数和不同菌株间对比采用one-way ANOVA检验，五年间血培养革兰阴性菌和革兰阳性菌耐药率变化情况采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 近五年血流感染主要常见分离菌和科室分布变化情况

2016—2020年血培养标本共检出病原菌3 424株，包括革兰阴性菌1 873株，占54.7%，其中排名前三位的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌；革兰阳性菌1 328株，占病原菌总数38.8%，其中常见的有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、山羊葡萄球菌等。五年间血培养阳性标本分离菌具体检出革兰阴性菌和革兰阳性菌株数情况见图1，构成比及变化情况见图2，不同年份之间株数均无统计学差异。本研究血培养常见分离菌主要来自老年病科、危重症监护室、急诊留观等科室，构成比和变化情况见图3，不同年份不同科室检出株数无统计学差异。

图1 2016—2020年血培养革兰阴性菌及革兰阳性菌总数变化情况

图2 2016—2020年血培养阳性标本主要分离菌构成比和变化情况

图3 2016—2020年血培养阳性标本分离菌检出科室分布构成比和变化情况

2.2 2016—2020年血培养革兰阴性菌耐药率变化情况

2016—2020年血培养阳性标本检出革兰阴性菌1 873株，将其不同年份对不同药物的耐药率进行统计分析(见表1)。结果发现检出革兰阴性菌的ESBL耐药率平均为42.2%，五年内耐药率差异有统计学意义(P=0.021)，呈现出缓慢波动上升趋势，对其余药物五年内的耐药率无明显统计学差异。另外，结果显示革兰阴性菌对氨苄西林耐药率一直处于较高水平，平均>80%；对氨苄西林/舒巴坦和第三代头孢类药物如头孢曲松耐药率均>40%，近五年波动性不大；对碳青霉烯类药物如亚胺培南和美罗培南的耐药率平均分别为10.6%和30.4%。

表1 近五年血培养革兰阴性菌耐药率(%)变化情况

2.3 2016—2020年革兰阳性菌耐药率变化情况

本研究血培养阳性标本检出革兰阳性菌1 328株，将其不同年份对不同抗菌药的耐药率进行统计分析，见表2。结果显示革兰阳性菌对青霉素和苯唑西林(甲氧西林)平均耐药率分别为79.8%和74%。近五年血培养革兰阳性菌对利福平、复方新诺明、克林霉素耐药率均有统计学差异，总体耐药率呈逐年缓慢下降趋势，其余耐药株在五年内并无显著性变化。

表2 近五年血培养革兰阳性菌的耐药率(%)变化情况

3 讨 论

本文回顾性分析某院2016—2020年血培养病原菌特点和药敏结果，一共分离3 424株病原菌，其中革兰阴性菌有1 837株，占54.7%；革兰阳性菌有1 328株，占38.8%。由结果可见近五年革兰阴性菌和革兰阳性菌的菌株检出数量有波动上升趋势，但在2020年革兰阴性菌构成比相较革兰阳性菌有所降低，可能同该年住院时间长的危重症病人数下降有关[7]。主要常见菌株排前五名为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌。可见血培养分离菌主要为肠杆菌科和葡萄球菌属，这与国内主要权威报道检测结果相似[3,8]。

在本研究中，血培养阳性标本分布科室排名第一的是老年病科(20.5%)，其次是危重症监护室(12.86%)和急诊留观(11.39%)等。主要原因可能是老年病科是该院的特色专科，收治老年人居多，有研究显示，高龄是血流感染病死率增高独立危险因素[9]，年纪越大相应基础疾病也多，机体代谢和免疫系统较差，身体抵抗力弱容易血流感染。而危重症监护室多数都是危重症患者，多器官受累、自身免疫力低下、接受侵袭性治疗操作较多、使用抗菌药剂量较大、住院卧床时间较长等，也极易造成血流感染和多重耐药[10]。另外该科检出菌株数构成比在2020年出现明显降低的变化，可能与该年在科长期住院人数和病人手术量减少有关。急诊留观室接收紧急危重症首诊病人较多，侵入性诊疗操作较多，相应使用抗菌药也比较多等也是致血流感染的高危因素[11]。

本报告中，近五年血培养阳性标本中分离出的G-菌主要是肠杆菌科。药敏结果显示常见分离菌中G-菌可产生各种超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases，ESBLs)，且随时间推移有逐年缓慢增加的趋势。产ESBLs耐药菌对部分青霉素(如氨苄西林、哌拉西林)及大部分第三代头孢菌素类抗生素(如头孢曲松)耐药，报告结果显示五年间革兰阴性菌对头孢曲松耐药率变化差异不明显，平均44.9%仍是较高水平位,可能是近几年该类抗菌药被滥用导致的[12-14]。G-菌对喹诺酮类药(左氧氟沙星或环丙沙星)也处于30%左右的稍高水平，五年内变化差异不大。碳青霉烯类药物具有抗菌谱广、杀菌活性强等特点，是临床治疗G-菌最佳抗菌药，但同时也被誉为预防G-菌感染多重耐药的最后一道防线[15-17]。近年来，全国耐药监测网指出耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌也有缓慢上升趋势[3]。本报告结果显示近五年碳青霉烯类药物(如亚胺培南)耐药G-菌检出比率虽无明显统计学差异，但仍可见逐年波动递减。统计数据显示G-菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢吡肟、头孢他啶、庆大霉素、妥布霉素等总体耐药率均<30%，这些药物均可作为经验性用药首选[2-3]。

另外，血流感染阳性标本分离菌中常见G+主要为葡萄球菌属。近五年血培养革兰阳性菌对利福平、复方新诺明、克林霉素耐药率均有统计学差异，总体耐药率呈逐年缓慢下降趋势，其余耐药株变化不明显。检出对万古霉素耐药的菌株较少，平均耐药率0.5%，因此，对于严重的耐甲氧西林金葡菌感染者，万古霉素目前是最好的选择[18-19]。另外，结果未检出对达托霉素、替加环素耐药的革兰阳性菌；检出1株革兰阳性菌对利奈唑胺耐药；革兰阳性菌对庆大霉素、复方新诺明、替考拉宁等耐药率均<30%，以上均可作为临床经验性用药选择。

2016—2020年某院血流感染常见分离菌为肠杆菌科和葡萄球菌属，且与其他地区菌株分布或耐药性存在一定差异。建议临床医师应掌握本地区血流感染特点、常见病原菌的分布及药敏情况，经验性选择抗菌药；应重视血培养的早期规范多次送检，依据药敏结果及时调整诊治方案；应尽量减少侵袭性操作，如需进行必要操作时，应保证无菌操作最大程度降低感染风险。微生物工作人员应善于学习总结本领域前沿知识，提高血流感染检测水平，加强与临床科室主管医师沟通，必要时创造条件参与到临床病例讨论，协助诊治血流感染疾病过程遇到的疑难问题。