广州市越秀区2016—2020年学生肺结核流行特征及筛查情况分析

林晓珊 陈其琛

广州市胸科医院(广州 510095)

结核病是一种严重危害人民健康的传染性疾病，是全球重大公共卫生问题之一。世界卫生组织[1]《2020年全球结核病报告》报告显示，2019年全球估计有1 000万新发结核病患者，中国约为83.3万例，新发患者数居全球第3位。学校是一个人口密集、相互间接触频繁的场所，一旦出现结核病患者，容易发生结核病聚集性疫情。学校肺结核疫情不仅影响正常的教学秩序，还可能造成不良社会影响[2]。2017年我国传染病直报系统报告全国学生肺结核患者4万余人，学生肺结核发病数占全人群肺结核患者的4.87%[3]。国家学校结核病防控工作规范规定，一旦发现肺结核确诊病例，应及时对每例患者的密切接触者(学校师生)开展胸片、PPD和症状筛查[4]。越秀区是广州市核心旧城区，学校分布密集，学校结核病防治工作较为完善。本文通过对越秀区2016—2020年学生肺结核流行特征和筛查情况分析，为学校制定针对性防控措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 对象

在“国家结核病管理信息系统”中，常住地址越秀区，2016年1月1日—2020年12月31日登记治疗的新登记学生肺结核患者及学生患者在学校的密切接触者。

1.2 方法

在“国家结核病管理信息系统”专网中，导出2016—2020年常住在越秀区的学生肺结核患者的病案信息到EXCLE表，进行逻辑核对和补漏；将患者每次所做的密切接触者筛查资料统一并入到一个EXCLE汇总表(包括普通高等学校、中等职业教育、普通中 学、小学生)。

1.3 有关定义

就诊延误：患者从出现症状到首次去医疗机构就诊的时间间隔大于14天(2周)；确诊延误：患者从首次去医疗机构就诊到被确诊为活动性肺结核的时间间隔大于14天(2周)。因症就诊：指患者出现肺结核症状后，直接到结防机构就诊的患者；转诊：指患者出现肺结核症状后，没有直接到结防机构就诊，而是直接到综合医疗机构就诊后，转到结防机构的患者。

1.4 统计学处理

将学生肺结核病案信息EXCLE表和密切接触筛查汇总表转换成FOXPRO 6.0数据表进行统计，用Excel 2003软件对分析表中的率和比例直接进行卡方值计算，用P值函数求出P值，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 学生肺结核登记发病率及占比

5年共登记全人群肺结核4 072例，登记报告发病率69.31/10万；其中学生肺结核191例，登记发病率为3.25/10万，登记发病率分布在2.90/10万～4.16/10万之间；不同年份登记发病率未见统计学差异(χ2=7.84.P=0.097 3)。学生患者占比从2016年的2.52%上升到2020年的7.74%，上升了3.07倍；不同年间占比存在明显统计学差异(χ2=68.22.P=0.000 1)，见表1。

表1 广州越秀区2016—2020年学生肺结核登记发病情况

2.2 学生肺结核患者新、复发构成比

5年共登记肺结核191例，其中新发病例191例，占比100%；各年均为新发，未见复发病例，见表2。

表2 广州越秀区2016—2020年新登记学生肺结核患者新发和复发构成比

2.3 学生肺结核患者人群分布

2.3.1 学生肺结核性别比 5年共登记患者191例，其中男107例，女84例，性别比1.27:1；不同年份的性别比差异无统计学意义(χ2=2.87，P=0.578)，见表3。

表3 广州越秀区2016—2020年新登记学生肺结核患者的性别比 (n)

2.3.2 学生患者年级构成 各年患者均主要以高中生和大学生两个年级段所占的比例最高，分别占45.55%和39.79%，两者合计85.34%；不同年份的年级段构成比未见统计学差异(χ2=20.33，P=0.206)，见表4。

表4 广州越秀区2016—2020年新登记学生肺结核年级分布构成 (n，%)

2.3.3 学生患者年龄构成 从总体上看，患者主要以15岁～19岁和20岁～24岁两个年龄段所占的比例最高，分别占53.40%和32.46%，两者合计85.86%；不同年份的年龄段构成比大致相同，未见统计学差异(χ2=29.69，P=0.075)，见表5。

表5 广州越秀区2016—2020年新登记学生肺结核的年龄构成比

2.4 发现方式

学生患者主要以转诊、追踪到位和因症到结防机构直接就诊为主，分别为44.50%、25.13%、23.56%，其中转诊比例最高，占了44.50%，密切接触者筛查最少，占6.81%。各年以转诊、追踪到位和因症就诊为主的发现方式没有改变，构成比差异未见统计学意义(χ2=12.057，P=0.441 1)，见表6。

表6 广州越秀区2016—2020年新登记学生肺结核发现方式

2.5 患者就诊延误与确诊延误

5年共登记涂阳患者45例，就诊延误10例，延误率22.22%，不同年份的就诊延误率未见统计学差异(χ2=1.121，P=0.891)；确诊延误2例，延误率4.44%，不同年份的确诊延误率未见统计学差异(χ2=3.643，P=0.457)。5年共登记涂阴患者146例，就诊延误29例，延误率19.86%，不同年份的就诊延误率未见统计学差异(χ2=0.113，P=0.998 5)；确诊延误3例，延误率2.05%，不同年份的确诊延误率未见统计学差异(χ2=3.863，P=0.425)。其中涂阳就诊延误率22.22%与涂阴就诊延误率19.876%比较，未见统计学差异(χ2=0.117，P=0.731)；其中涂阳确诊延误率4.44%与涂阴确诊延误率2.05%比较，未见统计学差异(χ2=0.771，P=0.380)，见表7。

表7 广州越秀区2016—2020年新登记学生肺结核就诊、确诊延误率

2.6 学生菌阳患者耐药情况

5年共登记培养阳性(涂阳培阳45例，涂阴培阳6例)，对一线抗结核药物(HRZES)全敏感42例，全敏感率82.35%；单耐药9例，耐药率17.65%，其中单耐药率最高的为异烟肼和链霉素；不同年份的全敏感率未见统计学差异(χ2=3.81，P=0.432)，见表8。

表8 广州越秀区2016—2020年新登记学生肺结核患者耐药情况

2.7 学生患者及其密切接触者筛查情况

5年共首次发现肺结核患者178例，有开展密切接触者筛查的患者169例，筛查率94.94%，未开展密切接触者筛查的患者9例，占5.06%；不同年份的筛查率有差异(χ2=10.38，P=0.035)。5年共需要筛查的密切接触者7 954例，实际接受筛查(开展了PPD或胸片筛查1项或以上)者7 898例，筛查率99.30%；不同年份的筛查率有统计学差异(χ2=24.45P=0.000 1)。在已接受筛查的7 898人中，发现活动性肺结核13例，检出率0.16%，不同年份间的检出率未见统计学差异(χ2=4.53，P=0.340)，见表9。

表9 广州越秀区2016—2020年首次发现的学生肺结核患者密切接触者筛查情况

2.8 密切接触者筛查方式及发现率

5年有密切接触者6 317人接受了胸片筛查，发现胸片异常42人，异常率0.66%，不同年份间的异常率存在统计学差异(χ2=15.52，P=0.003 7)。接受PPD筛查7 897人，强阳性493人，强阳性率6.24%，不同年份间的强阳性率存在统计学差异(χ2=222.56，P=0.000 1)，最高为2017年的15.34%，最低为2019年的2.65%。接受咳嗽、发热等症状筛查7897人，自诉有症状64人，症状阳性率0.81%，不同年份间的症状阳性率存在统计学差异(χ2=10.67，P=0.031)，见表10。

表10 广州越秀区2016—2020年学生肺结核患者密切接触者的筛查方式

3 讨 论

本调查显示，在我区全人群肺结核患者发现报告数量逐年减少的基础上，学生登记发病率(3.25/10万)远低于肖勇[5]报道的南昌市2017年学生登记发病率(15.58/10万)和付鑫报道[6]的连云港市学生登记发病率(11.21/10万)，说明我市的学生肺结核疫情仍处于稳定的低水平状态。但学生占比呈逐年上升趋势，或与(1)2016年以来国家加强了学校结核病防控管理，要求各医疗单位发现肺结核患者，一律要对学龄人群问清职业，并及时、准确网报。(2)区结防部门加强对密切接触者筛查工作，要求做到发现一例，追踪筛查一例，严防学校疫情暴发等有关。

学生患者主要以新发、15～24岁年龄段(85.86%)的男性(性别比1.27:1)高中生和大学生(85.34%)为主，与王倩[7]报道的山东省2011—2016年学生肺结核15～24岁组构成比89.84%和性别比1.55:1大致相同。但与本区2013—2017年全人群肺结核以中老人(24岁以下构成比10.81%)和男性(性别比1.98:1)构成为主[8]存在显著差别。学生发病特点主要有：(1)随着年龄增长，社会活动范围扩大，首次被结核菌感染并新发病的风险增加。(2)高中生处于青春发育期，且面临高考压力，学习紧张、营养不良、缺乏锻炼等，免疫力下降，极易感染和发病；大学生来自人口密集的大城市，活动范围扩大，增加了感染和发病机会。(3)男女学生具有相对一致的、与结核病发病相关的危险因素(例如学校环境、学习压力、生活习惯等)中，因此男女性别差没有全人群明显。

学生患者发现方式主要以转诊、追踪到位和因症到结防机构直接就诊为主，与张传芳[9]报道的湖南省2012—2017年学生肺结核主要发现方式为转诊(38.8%)、追踪(31.9%)、因症到结防机构就诊(24.00%)大致相同，说明学生出现肺结核症状后，首先是到综合医院求诊转来或通过结防机构追踪而来，而不是出现症状后直接到专业机构就诊，必然会延长传染时长。本区学生肺结核传染性(涂阳)患者的就诊延误率(22.22%)和涂阴延误率(19.86%)，虽然均远低于张传芳[9]报道的湖南省学生肺结核就诊延误率48.2%水平，但由于学校人员密集，每延迟一天发现，就会增加一份传播风险。因此加强学校结核病防治知识普及，提高学生患者及时就诊和正确就诊的认识仍有重大现实意义。

学生菌阳患者的总体一线抗结核药的耐药率17.65%，单耐药远低于陈其琛[10]报道的广州市全人群2013—2017年新发涂阳肺结核异烟肼耐药率(21.94%)、利福平(12.24%)和链霉素(19.90%)的水平，但远高于与张传芳[9]报道的湖南省2012—2017年学生肺结核总体耐药率0.5%的水平，或与我城区存在较多的耐药患者有关。因此，尽力减少全人群肺结核耐药患者数量，才能保证学生不被耐药结核菌感染。

学校一旦发现肺结核确诊病例，应及时对每例患者开展密切接触者筛查。我区患者筛查率和密切接触者筛查率一直保持在95%以上水平，但仍有5%的学生患者未开展筛查，原因是这些学生患者在外出实习或在家居留期间，才出现肺结核症状，到诊断治疗期间均没有与学校学生接触而没有开展筛查工作。其次，虽然肺结核密切接触者筛查发现率仅为0.16%，不符合成本效益，但学校是人群密集的地方，如果不及时发现学生群中的患者，很容易引起疫情暴发，造成不良社会影响。

对密切接触者进行胸片筛查的目的是筛查出肺部有病灶的现症肺结核患者进行诊断和隔离，以阻止疫情的连续传播。虽然本调查胸片异常仅有42例(其中肺结核仅占13例)，异常率很低(0.66%)，但是通过胸片筛查，除了发现现症肺结核患者外，还可以早期发现学生其它肺部疾病并给予及时诊治，对学生健康具有促进意义。对密切接触者进行PPD筛查的目的是筛查出肺部胸片正常但近期已感染结核菌(PPD强阳性)的人，对这些强阳性者进行预防性服药，可以减少后续发病风险。我区学生密切接触者PPD强阳性率(6.24%)远低于翁丽霞[11]报道的嵊州市学生涂阳肺结核密切接触者的强阳性率(25.21%)，说明我区在早期发现学生患者、阻止结核菌传播扩散方面做得较好。咳嗽、发热是结核病常见症状，对症状筛查阳性进行痰培养筛查，可有效弥补胸片和PPD筛查所遗漏的患者，我区症状阳性率虽然仅有0.81%，但为了不在密集人群中遗漏患者，症状筛查仍有积极意义。

针对我区学生肺结核流行特征,有必要采取以下措施：(1)要求综合医院对学龄人群问清职业和工作单位，发现患者及时报告。(2)积极加强高中以上学校的结核病防治知识宣传工作，提高学生及时就诊和正确求诊的认识。(3)区结防机构应加强对耐药患者的发现和诊治工作，加强对已知患者的公共卫生道德教育，减少传播他人的风险。(4)区结防机构要做好已发现患者的应筛必筛和尽早筛查工作，防止遗漏病人，以及时、有效阻止疫情流行。