双能CT对胃间质瘤中Ki-67表达的预测价值及其与病理参数的关系

原士超，赵 庆，范红燕

(焦作市第二人民医院CT室，河南 焦作 454150)

胃间质瘤发病率占胃肠道肿瘤的1%，是胃肠道常见的间叶源性肿瘤，可发生在结直肠、小肠、胃、肠系膜等消化道任何部位，生物学行为复杂，被判定为恶性潜能未定肿瘤[1]。近年来，随着胃间质瘤相关研究增多，学者发现Ki-67作为生物学预后因子，能够反映胃间质瘤细胞增殖状态，其表达指数增高，肿瘤复发几率较高[2]，近期有学者尝试根据Ki-67表达指数进行辅助治疗，然而ki-67表达多是在术后经免疫组织化学分析而获得，为了便于术前检测Ki-67表达含量，还需合理选择术前筛查方式，以便为治疗方案提供科学依据[3]。双能CT能谱成像具有多参数成像特点，能够利用能量甄别方式和单光子计数实现技术，反映病变实际情况[4]，但用于筛查Ki-67表达含量相关报道较少。本研究旨在探讨双能CT各参数预测Ki-67含量效能以及相关性，以便为术前评估胃间质瘤的细胞增殖能力提供新方法，同时Ki-67作为与细胞增殖相关的核抗原，其与神经内分泌癌、乳腺癌等恶性肿瘤的转移、复发、预后有关，但在胃间质瘤中作用还有待分析，因此本研究还着重分析了Ki-67表达与病理参数相关性。

1 资料与方法

1.1病例选择 回顾性分析2019年2月至2020年4月胃间质瘤患者82例，男45例，女37例，年龄42～78岁，平均(60.98±11.01)岁，肿瘤直径1.0～12.0 cm，平均(6.45±3.25) cm；肿瘤部位：胃部25例，结直肠24例，小肠17例，其他16例；肿瘤组织类型：混合细胞12例，梭形细胞70例；核分裂象：10个/50 HPF 15例，5～10个/50 HPF 7例，≤5个/50 HPF 60例；单发/多发性：单发40例，多发42例。

纳入标准：①符合胃间质瘤临床诊断标准[5]，且临床资料详细、完整；②无胃肠道手术史；③无碘对比剂使用禁忌证；④呼吸状态平稳，图像质量良好。排除标准：①术后组织破碎或不完整，无法判断肿瘤直径者；②已行分子靶向治疗者。

1.2方法

1.2.1双能CT检查 检查前3天禁止服用含重金属药物，当日禁饮食，接受屏气训练。正式检查前20 min，饮用800～1000 ml清水，使用单源双能CT(GE公司提供DISCOVERY HD750型号)行平扫和三期动态增强扫描。扫描参数：管电流375 mAs，管电压80 kvp、140 kvp瞬时切换，GSI扫描模式，螺距1.375∶1，探测器宽度40 mm，矩阵512×512，转速0.6～0.8 s/r，层间距5 mm，层厚5 mm，采用标准算法重建，重建层间距5 mm，层厚5 mm。平扫后，再经肘正中静脉注射1.5 ml/kg碘普罗胺注射液，保持每秒4.0 ml速率，并在注射后28 s、60 s、延迟120 s行动脉期、静脉期、平衡期扫描。将三期扫描图像传至ADW 4.6工作站，由经验丰富医师测量。分别将70 ke V图像载入能谱成像分析软件中，在病灶强化均匀的实质区域勾画ROI，注意避开钙化和坏死囊变区。将能谱数据导出，获得Excel形式表格，内容包括三期增强40～140 ke V单能量的IC值和CT值。同时记录三期主动脉碘基值(ICA值)，计算各期病灶标准化碘浓度(NIC)。NIC=病灶IC值/ICA值。

1.2.2Ki-67表达测定 定位于肿瘤细胞核内，判定阳性表达情况。若肿瘤细胞胞浆内出现清晰棕黄色颗粒便可判定为阳性表达。由病理科医师在200倍视野下随机选取10个视野，观察最终ki-67表达指数，将ki-67表达含量6%作为临界值。82例胃间质瘤患者，根据Ki-67表达指数分为两组，即高表达组(Ki-67表达>6%；39例)、低表达组(Ki-67表达≤6%；43例)。危险度分级：根据标准[6]，评估肿瘤大小、肿瘤原发部位以及核分裂象计数判定。

1.3观察指标 ①对比不同Ki-67表达下CT间各参数值(包括40、50、60、70ke V CT值以及IC值、NIC值)；②用ROC曲线预测分析，CT间各参数值对Ki-67表达含量的预测价值；③用Pearson法分析，动脉期、静脉期各参数与Ki-67指数不同表达含量相关性；④对比两组基线资料和临床病理特征，包括年龄、是否合并肿瘤、肿瘤组织类型、肿瘤直径、肿瘤部位、核分裂象、有无出血、单发/多发、危险度分级；⑤用Pearson法分析，Ki-67指数表达含量与临床病理参数相关性。

2 结 果

2.1两组CT间各参数值比较 两组平衡期不同参数下Ki-67表达含量差异无统计学意义(P>0.05)，而高表达组动脉期和静脉期的40 ke V CT值、50 ke V CT值、60 ke V CT值、70 ke V CT值、IC值、NIC值均高于低表达组(P<0.05)，见表1。

表1 两组CT间各参数值比较

2.2CT动静脉期各参数预测价值 ROC曲线分析显示，动脉期40 ke V CT值、50 ke V CT值、60 ke V CT值、70 ke V CT值、IC值、NIC值鉴别Ki-67表达含量的AUC依次为0.998、0.944、0.967、0.888、0.925、0.764；静脉期40 ke V CT值、50 ke V CT值、60 ke V CT值、70 ke V CT值、IC值、NIC值鉴别Ki-67表达含量的AUC依次为0.867、0.907、0.939、0.758、0.952、0.854。见表2，图1～2。

表2 CT动静脉期各参数预测价值

图1 CT动脉期各参数预测ROC曲线 图2 CT静脉期各参数预测ROC曲线

2.3动静脉各参数与Ki-67指数相关性 经Pearson法分析，Ki-67指数与动脉期和静脉期的40 ke V CT值、50 ke V CT值、60 ke V CT值、70 ke V CT值、IC值、NIC值均呈负相关性(P<0.05)。见表3～4。

表3 动脉期各参数与Ki-67指数相关性

表4 静脉期各参数与Ki-67指数相关性

2.4两组临床病理特征比较 两组年龄、肿瘤组织类型、肿瘤直径、是否合并肿瘤、有无出血差异无统计学意义(P>0.05)，而肿瘤部位、核分裂象、单发/多发、危险度分级差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组临床病理特征比较[例(%)]

2.5临床病理参数与Ki-67指数相关性 经Pearson法分析，Ki-67指数与单发/多发、核分裂象、有无出血、肿瘤部位呈负相关，与危险度分级呈正相关(P<0.05)。见表6。

表6 临床病理参数与Ki-67指数相关性

3 讨 论

肿瘤周期调控机制和肿瘤细胞增殖与疾病发生、发展存在重要相关性[7]。Ki-67是细胞增殖中具有代表性因子，可作为单克隆抗体增殖标志物，与肿瘤恶性程度存在相关性，可反映肿瘤细胞增殖活性，且在肿瘤预后评估中具有重要意义[8]。近年来，有学者提议运用PET-CT中SUVmax值评估Ki-67表达情况，但PET-CT临床普适性较低，费用较高，且辐射剂量较高，其应用受到限制[9]。单源双能CT是一种具有物质分离图像、单能量成像等多参数综合分析平台，通过以瞬切双kVp为核心技术的双能扫描，可为组织血供判定和肿瘤定性提供科学依据[10]。吕悦等[11]研究表明，单源双能CT在预测胃癌分级中具有显著作用，但关于双能CT参数评估Ki-67表达情况研究较少。

单源双能CT能量水平图像较好反映组织间对比度，本研究选取40～70 ke V低能量水平图像分析，可更好体现单能量图像优势[12]。本研究结果显示，高表达组动脉期和静脉期的40 ke V CT值、50 ke V CT值、60 ke V CT值、70 ke V CT值、IC值、NIC值均高于低表达组，提示Ki-67表达含量越高，CT值、IC值、NIC值越高。分析原因是Ki-67指数随胃间质瘤病变增殖活跃程度增加，呈上升趋势，而高表达Ki-67指数可引起微血管密度增加，诱导肿瘤新生血管生成，从而导致高表达组40～70 ke V CT值明显升高。同时NIC静脉期反映了血管外血供和血管内血供流动情况，动脉期反映了胃间质瘤的血供和毛细血管密度[13]，本研究静脉期各参数中Ki-67指数明显高于动脉期，说明增强静脉期扫描胃间质瘤，Ki-67指数较高。经Pearson法分析，Ki-67指数与动脉期和静脉期各参数值均呈负相关，说明双能CT低能量下的单能量CT值可准确反映胃间质瘤患者的Ki-67指数。低单能量水平虽具有较高图像密度分辨力，但噪音较大，需通过佩戴耳塞减少噪音影响[14]。从预测价值角度分析，动脉期各参数的AUC依次为0.998、0.944、0.967、0.888、0.925、0.764；静脉期各参数的AUC依次为0.867、0.907、0.939、0.758、0.952、0.854，说明动静脉期各参数预测Ki-67指数具有较高诊断价值。

在胃间质瘤研究中，常认为肿瘤是否破裂、核分裂象、肿瘤部位、危险分级与预后有关，而关于Ki-67增殖指数是否与预后有关尚未明确。本研究结果表明，Ki-67指数与单发/多发、核分裂象、有无出血、肿瘤部位呈负相关，与危险度分级呈正相关，且高表达组的高危分级、多发率、10个/50 HPF、位于结直肠或其他部位概率高于低表达组，说明胃间质瘤预后越差、复发风险越高，Ki-67指数越高。这可能是因为Ki-67作为肿瘤增殖标志物，随预后情况发生从量表到质变过程[15]。有学者认为Ki-67增殖指数可取代核分裂象，常规情况下，核分裂象仅反映有丝分裂M期，而Ki-67指数能够表达细胞分裂的M期、G2期、S期、G1期，相比于核分裂象更为全面，且重复性较好[16]。

综上所述，双能CT静脉期和动脉期各参数预测胃间质瘤中Ki-67表达具有较高特异性和敏感性，可作为评估胃间质瘤细胞增殖情况的有效手段。同时Ki-67表达与胃间质瘤病理特征存在一定相关性，当Ki-67指数明显偏高时，需提醒临床医师高度重视。但本研究也存在一定局限性，首先Ki-67指数可能受评估方法、免疫组织化学方法、计数病变区域等因素影响，导致结果误判；其次ROI的放置区域未能做到完全对照，是否影响判定结果，还有待商定，同时研究样本量较少，需通过后期扩大样本进一步探索。