关节镜下活瓣切除内引流结合囊壁切除术治疗腘窝囊肿效果观察

张玉峰，张均泉，邹 毅，冷华伟，叶 茂

安顺市中国贵航集团三○二医院(贵州 安顺 561000)

腘窝囊肿主要是指腘窝深部滑囊出现肿大或者膝关节的滑膜囊反向膨出，膝关节疼痛、肿胀等不适感是腘窝囊肿的常见临床表现，尤其是行走、下蹲等活动后症状更加明显，对膝关节功能造成重要的影响[1]。临床上主要根据囊肿的直径和病情严重程度选择手术或保守治疗，传统开放手术治疗效果确切，但是切口长、术中出血量大、疼痛显著，患者难以忍受[2]。关节镜技术应用于膝关节疾病治疗不仅疗效显著，还克服了传统手术创伤大、恢复时间长等弊端[3]，常见的手术方式有活瓣切除阻挡阀门后引流积液至关节腔，或是在活瓣切除后关节镜置入囊肿内部，切除囊壁。本文旨在探讨分析关节镜下活瓣切除内引流结合囊壁切除术治疗腘窝囊肿效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料以2018年1月-2020年1月中国贵航集团302医院收治的64例腘窝囊肿患者为研究对象，纳入标准：MRI检查确诊为关节源性后内侧腘窝囊肿，局部压痛明显，关节功能受限，关节镜手术指征，保守治疗90 d后无改善，签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：严重心脑血管疾病、呼吸系统疾病，合并半月板和交叉韧带损伤及骨感染，既往有膝关节手术史，紧急手术，病情危重需紧急抢救，精神障碍及神经系统疾病的患者。随机数字表法分为观察组和对照组各32例，具体分组情况见表1，统计学分析两组基本情况无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

表1 基本情况比较

1.2手术方法对照组给予单纯关节镜下引流治疗，取仰卧位，给予腰硬联合麻醉，患肢给予止血带处理，膝关节前内外侧建立通道，关节镜置入后逐一探查膝关节与髌骨关节内情况，增生的滑膜组织清除干净，视半月板损伤情况给予切除成形或者缝合处理，使膝关节保持屈曲90°，由韧带与髁间窝内侧壁间隙进入后内侧间室，让膝关节保持屈曲30°，内收内旋，让后侧关节囊、腓肠肌内侧头、后内侧室的股骨内侧踝后壁及半膜肌可清晰的显示出来，注射器针头由关节间隙上方5 cm处穿刺进入后内侧间室，以顺时针方向切开关节囊并对翻折处进行清理，使腓肠肌内侧头腱性部分清晰的暴露出来，对肌腱内侧进行清理直至半膜肌肌腱显露，探钩分离后将囊肿前壁打开，可见流出淡黄色液体，将囊液挤压出来，缝合切口后术毕；观察组给予关节镜下活瓣切除内引流结合囊壁切除术治疗，膝关节的探查方法和囊肿活瓣清理方法与对照组一致，原膝关节后内侧入路下方5 cm处行内下入路，以内上入路把交换棒放置进入囊肿内，放置关节镜后探查囊肿壁的位置和大小，关节镜下刨刀进入并清理囊壁，促使内侧的腓肠肌肌纤维、筋膜组织充分暴露，缝合切口后术毕；两组患者术后均基于弹力绷带加压包扎，药物预防深静脉血栓形成，并给予功能锻炼，术后90 d内逐步增加活动及行走的内容。

1.3观察指标①治疗有效率:根据Rauschning-Lindgren分级评估治疗的有效率，具体分级标准[4]见表2，治疗有效率=(0级+Ⅰ级)/总例数×100%。②临床指标：比较手术时间、术中出血量、术后下床时间及住院时间。③视觉模拟评分法[5](Visual Analogue Scale，VAS)评分：评估疼痛情况，0～10分，0分表示无痛，10分表示患者忍受疼痛的边缘，评价时间：术前、术后1、3、7 d；④Lysholm评分:Lysholm膝关节评分量表评定膝关节功能，主要包含疼痛25分、不安定度25分、闭锁感15分、肿胀度10分、跛行5分、楼梯攀爬10分、蹲姿5分、使用支撑物5分，得分越高，提示患者膝关节功能恢复越好，评估时间：术前、术后1个月、7个月[5]；⑤囊肿残存情况：术后随访超声检查囊肿情况及直径。

表2 Rauschning-Lindgren分级标准

2 结果

2.1治疗有效率比较观察组治疗有效率明显高于对照组(χ2=6.564，P<0.05)，见表3。

表3 治疗有效率比较[n=32，n(%)]

2.2临床指标比较观察组手术时间明显长于对照组(P<0.05)，两组术中出血量、下床活动时间及住院时间无显著性差异(P>0.05)，见表4。

表4 临床指标比较

2.3术前、术后1、3、7dVAS评分比较术前及术后1、3、7 d两组VAS评分无显著性差异(P>0.05)，见表5。

表5 术前、术后1、3、7 d VAS评分比较

2.4术前、术后1、7个月Lysholm评分比较术前两组Lysholm评分无显著性差异(P>0.05)，术后1个月、7个月观察组Lysholm评分明显高于对照组(P<0.05)，见表6。

表6术前、术后1、7个月Lysholm评分比较

2.5囊肿残存情况比较术后超声复诊观察组囊肿残存率为6.25%(2/32)较对照组25.00%(8/32)显著降低，差异具有统计学意义(χ2=4.477，P=0.034)。

3 讨论

腘窝内滑液囊肿的总称为腘窝囊肿，分为先天性和后天性两类，儿童为先天性腘窝囊肿的好发群体，后天性腘窝囊肿主要是由于滑囊慢性损伤等疾病造成的，且部分患者合并慢性膝关节病变[6-7]。好发于中年人群，容易造成患者出现机械性屈膝，使得伸膝活动受限，且引起疼痛，具有紧张膨胀感，腘窝区存在肿胀，同时膝后有疼痛感，部分患者能够压迫静脉回流，引起小腿肿胀，严重影响患者的生活质量。腘窝囊肿属于常见的膝关节病，主要采取手术治疗，关节镜是目前主推的手术方式，切口小、治疗效果显著、术后恢复快，在临床上得到广泛应用，其目的是将腘窝的囊肿切除，并修复损伤的半月板，去除退行性软骨碎片，可缓解患者的疼痛，促进膝关节功能恢复，提高患者的生活质量。

关节镜下治疗腘窝囊肿的常见处理方法是处理关节前病变、切除单向活瓣、切除囊壁，既往研究显示：切除囊壁后复发率较不切除囊壁的患者显著降低，但是并发症发生率显著提高，可见切除囊壁后可显著降低术后复发率[8]，但是并发症发生的风险增加，解剖结构显示腘窝囊肿与重要组织结构比邻，增加了囊壁切除的手术风险和手术难度，因此，哪种手术方法治疗腘窝囊肿更优，尚未有明确的定论。

本研究显示：关节镜下活瓣切除内引流结合囊壁切除术治疗的患者在末次随访时仅2例存在囊肿残存，而对照组有8例存在囊肿残存，差异具有统计学意义(P<0.05)，笔者认为这是由于单纯内引流术后无法清除囊肿包膜，尽管引流畅通但囊壁分隔或是引流口相对位置不对称，极易留下小囊肿。

腘窝囊肿好发于半膜肌与腓肠肌内侧头间隙后，小体积囊肿囊壁清除较为容易，大体积囊肿越过腘窝中线，切除囊壁过程中要避免损伤小隐静脉及腓肠神经外侧支[9-10]。本研究采取的均为完全切除囊壁，给手术增加了一定的风险，本研究显示：术后1、3、7 d两组VAS评分无显著差异(P>0.05)，而关节镜下活瓣切除内引流结合囊壁切除术治疗的手术时间显著延长，且术后1、7个月Lysholm评分显著提高，有效率显著提高，差异均具有统计学意义(P<0.05)，表明关节镜下活瓣切除内引流结合囊壁切除术治疗腘窝囊肿可显著提高临床疗效，改善膝关节功能，可能与完全切除囊壁，降低囊肿复发率有关，彻底清除炎性因子的刺激。

笔者总结多年临床经验，联合完全囊壁切除治疗腘窝囊肿还应该注意：需要将刨刀和射频刀快速进入到囊腔内，从内向外将囊壁组织切除，但是腘窝囊肿体积大则会对腘动静脉造成压迫，血管出现移位，关节镜下虽然全程监控，但是难以牵开保护重要结构，致使微血管壁的轻度损伤[11]，因此，尽量不要刨削囊肿的外侧壁，保护腘动脉。

综上所述，关节镜下活瓣切除内引流结合囊壁切除术治疗腘窝囊肿可显著提高临床疗效，改善膝关节功能，值得推广。