安络化纤丸联用恩替卡韦治疗慢性乙肝肝纤维化疗效的Meta分析

楼 妍，袁 军,2,3*，付彤飞，许继莹

1.湖北中医药大学(湖北 武汉 430060) 2.湖北省中医院肾病科(湖北 武汉 430061) 3.湖北省中医药研究院肾病研究所(湖北 武汉 430060)

肝纤维化是慢性肝病向肝硬化、肝癌发展的重要一环，其中由乙型肝炎病毒(HBV)持续复制损伤肝脏所致的肝纤维化占据重要地位[1]，及早地干预能够逆转肝纤维化[2]。恩替卡韦(ETV)作为鸟嘌呤核苷类似物，通过抑制HBV的复制发挥作用，且在当前抗病毒药物中疗效最高[3]，是现今治疗乙型肝炎的新一代临床药物，但核苷酸类似物耐药及停药后的复发问题仍值得关注。中药制剂安络化纤丸已在慢性乙型肝炎肝纤维化治疗中取得较好的效果，其主要药物组成包括地龙、水蛭、三七、地黄等，集健脾养肝、化纤通络、缓解肝纤维化、改善肝脏弹性度等作用于一体，多途径、多靶点发挥治疗作用。目前，大量临床数据提示安络化纤丸联用ETV在治疗慢性乙型肝炎肝纤维化中取得了显著疗效，但缺乏更多的系统评价和证据，由此本文将遵照循证医学方法，筛选出符合纳入标准的随机对照试验(RCT)做评价和Meta分析，客观验证其有效性与安全性，以期为临床应用及后续科研提供支持。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 国内外已经发表的安络化纤丸联合ETV治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的RCT。

1.1.2 研究对象 慢性乙型肝炎患者，所有患者均符合已发表的诊断标准[5]。

1.1.3 干预措施 观察组联用安络化纤丸与ETV，对照组单独应用ETV。

1.1.4 排除标准 ①动物研究或非RCT;②除干预措施外，观察组或对照组加用不同治疗方法;③采取试验前后对照或无对照组;④患者另有其他严重的循环、呼吸系统疾病，肝肾器官功能障碍或其他肝炎病毒等;⑤重复发表以及数据错误、或缺失而不能获取充分统计结果的文献。

1.1.5 结局指标 血清透明质酸(hyaluronicacid,HA)、层粘连蛋白(laminin,LN)、Ⅲ型前胶原(procollagentype Ⅲ,PC-Ⅲ)、Ⅳ型胶原(collagenasetype Ⅳ,Ⅳ-C)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferase，AST)、丙氨酸氨基转移酶(alanineaminotransferase，ALT)、血清总胆红素(Totalbilirubin，TBIL)、HBV-DNA转阴率、HBeAg转阴率、不良反应和发表偏倚。

1.2文献检索检索知网(CNKI)、万方数据知识服务平台(Wan Fang Data)、重庆维普全文数据库(VIP)、中国生物医学文献服务系统(CBM)、PubMed、Embase及The Cochrane Library等数据库从建库至2021年4月的所有相关文献。基于PICOS原则，检索主题关键词“P(population)：肝硬化、肝纤维化”“I(intervention)：安络化纤丸+恩替卡韦”“C(comparison)：恩替卡韦”“0(outcome)：病毒抑制指标与肝纤维化指标”“S(study)：随机对照试验”。根据不同中英文数据库检索结果进一步行主题词联合关键词、自由词，篇名联合全文综合检索以确保此次检索的全面性和系统性。

1.3文献资料提取与质量评价根据纳入与排除标准，2名研究者分别提取数据以评估纳入文献的质量。如遇分歧，则与第3名研究人员讨论决定。提取的资料包括文献的一般特征和干预措施、治疗过程、结局指标和不良反应等。评估主要从随机序列的产生、分配隐藏、对研究者和受试者施盲、结果数据的完整性、选择性报告结果以及其他导致偏倚的原因等方面进行。

1.4统计学处理采用RevMan 5.4版软件整理和分析数据，连续性变量应用均数差(MD)及其95%可信区间(CI)进行分析，二分类变量应用比值比(OR)及其95%CI进行分析。研究数据间检验是否存在异质性，若无统计学异质性(P≥0.10,I2≤50%)采用固定效应模型;反之(P<0.1，I2>50%)，则采用随机效应模型进行Meta分析。设定Meta分析检验水准为α=0.05，倒漏斗图用于把握潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1文献检索结果根据相关检索词检索共得到文献241篇，重复文献剔除后剩余172篇，浏览文题和摘要初步筛选97篇，阅读摘要和全文二次筛选后31篇。按照排除标准最终纳入RCT 25篇[6-30]做Meta分析，如图1。纳入25篇文献中共记录慢性乙型肝炎患者2 507例，其中观察组1 277例，对照组1 229例，纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献检索流程图

表1 纳入文献的基本特征

续表1

2.2评估纳入研究的方法学质量所有25项研究[6-30]都采取随机分组，其中10篇[6-9,14-18,23]文献提及随机数字分配法，3篇[10,19,29]文献所描述的随机序列产生方法存在错误；25项研究都未采取分配隐藏机制和盲法；1篇[27]文献涉及的结果指标数据纳入不够严谨；25项研究都无因选择性报道所致的偏倚风险；本次分析所纳入RCT的方法学质量评价如图2所示。

图2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 HA 24篇[6-18,20-30]文献对治疗前后HA水平变化进行描述，其中1篇[27]文献数据有误而剔除使用余下23组数据继续进行分析。统计学异质性(P<0.000 01，I2=95%)存在,故采用随机效应模型。Meta分析结果：观察组HA水平低于对照组[MD=-60.96，95%CI=-71.91～-50.02，Z=10.92(P<0.0000 1)],见图3。

图3 HA水平的Meta分析森林图

2.3.2 LN 24篇[6-18,20-30]文献对治疗前后LN水平变化进行描述，统计学异质性(P<0.000 01，I2=94%)存在,采用随机效应模型。Meta分析结果：观察组LN水平低于对照组[MD=-50.37，95%CI=-60.74～-40.01，Z=9.52(P<0.000 01)]，见图4。

图4 LN水平的Meta分析森林图

2.3.3 PC-III 22篇[6-18,20,23-30]文献对治疗前后PC-III水平变化进行描述，统计学异质性(P<0.000 01，I2=95%)存在,采用随机效应模型。Meta分析结果：观察组PC-III水平低于对照组[MD=-47.57，95%CI=-57.07～-38.07，Z=9.81(P<0.000 01)]，见图5。

图5 PC-III水平的Meta分析森林图

2.3.4 IV-C 21篇[6-7,9-11,14-30]文献对治疗前后IV-C水平变化进行描述，统计学异质性(P<0.000 01，I2=96%)存在，故采用随机效应模型。Meta分析结果：观察组IV-C水平低于对照组[MD=-50.37，95%CI=-60.74～-40.01，Z=9.52(P<0.000 01)]，见图6。

图6 IV-C水平的Meta分析森林图

2.3.5 AST 12篇[7,9,11,14-15,17-19,21-22,25,27]文献介绍了治疗前后AST值的变化，统计学异质性(P<0.000 01，I2=96%)存在,采用随机效应模型。Meta分析结果：观察组的AST水平低于对照组[MD=-22.10，95%CI=-31.75～-12.45，Z=4.49(P<0.000 01)]，见图7。

图7 AST水平的Meta分析森林图

2.3.6 ALT 21篇[6-9,11-15,17-19,21-29]文献介绍了治疗前后ALT值的变化，统计学异质性(P<0.000 01，I2=97%)存在,采取随机效应模型。Meta分析结果：观察组ALT水平低于对照组[MD=-16.65，95%CI=-22.75～-10.54，Z=5.34(P<0.000 01)]，见图8。

图8 ALT水平的Meta分析森林图

2.3.7 TBIL 13篇[6-9,14,17-18,22-24,26,28]文献介绍了治疗前后TBIL值的变化，统计学异质性(P<0.000 01，I2=91%)存在,采用随机效应模型。Meta分析结果：观察组TBIL水平低于对照组[MD=-6.20，95%CI=-8.52～-3.88，Z=5.23(P<0.000 01)]，见图9。

图9 TBIL水平的Meta分析森林图

2.3.8 HBV-DNA转阴率 12篇[8,13-15,17-18,23,26,28-30]文献对HBV-DNA转阴率进行描述，因统计学异质性(P=0.48，I2=0%)未见于各项研究间,故采用固定效应模型。Meta分析结果：观察组患者HBV-DNA转阴率高于对照组[MD=2.33，95%CI=1.67～3.26，Z=4.98(P<0.000 01)]，见图10。

图10 HBV-DNA转阴率的Meta分析森林图

2.3.9 HBeAg转阴率 7篇[8,14,17-18,21,23,28]文献对HBeAg转阴率进行描述，统计学异质性(P=0.66，I2=0%)不存在,故采用固定效应模型。Meta分析结果：观察组患者HBeAg转阴率高于对照组[MD=1.83，95%CI=1.44～2.33，Z=4.93(P<0.000 01)]，见图11。

图11 HBeAg转阴率的Meta分析森林图

2.4不良反应本次有10篇[7-8,12,15-19,23,29]文献对不良反应及相关内容做了说明，其中说明了具体情况的有3篇：研究报道观察组存在2例轻微腹泻表现，未予特殊处理，续前治疗症状缓解[7]；研究报道观察组有3例腹泻、1例ALT、1例排便次数增多，对照组有2例腹泻[15]。对比两组不良反应发生率，结果提示差异无统计学意义(χ2=0.637，P=0.425)；研究报道[29]观察组有1例表现为经量增多，2例轻微腹泻，同样未给予特殊治疗，继续用药后均缓解。6篇[8,12,16-19]提到观察组和对照组患者均未出现严重不良反应；1篇[23]仅观察组无不良反应的发生；余下15篇RCT均未涉及不良反应的相关报道。

2.5发表偏倚如图可见，两幅倒漏斗图并非完全对称，提示发表偏倚存在的可能，其原因可以考虑与文献质量普遍偏低、各研究样本量小、实施疗程长短、阳性结果发表更容易等有关，见图12、图13。

图12 HA发表偏倚的倒漏斗图

图13 IV-C发表偏倚的倒漏斗图

3 讨论

肝纤维化贯穿于慢性乙型肝炎的基本临床过程，其病理机制[31]核心为HBV活动性复制，通过活化肝星状细胞(HSC)这一中心环节，使HSC向肌成纤维细胞(MFB)转变，随之分泌出细胞外基质(ECM)。ECM主要由I型胶原构成，它的异常沉积与重新分布能影响肝脏功能及结构。同时随着HBV的复制，多种刺激因子释放对肝实质造成损害，纤维化不断向前发展。ETV属核苷类似物[4]，多采取口服给药，易于使用且副作用少，为当前临床上治疗乙型肝炎肝纤维化的首推药物。ETV通过抑制HBV聚合酶与逆转录酶，达到组织HBV-DNA装配及延伸的目的[32]，从根源阻断病毒的复制，为实现纤维化逆转提供可能。核苷类似物停药后往往会复发，进而导致病毒突变和耐药性。相对于同类型的阿德福伟、拉米夫定等核苷类似物，ETV虽降低了病毒突变的发生率，且耐药率最低，但其突变所导致的复杂性更高[33]。

祖国医学认为肝纤维化应归为“胁痛”“肝着”“肝痹”[34]等范畴，现代学者[35]多考虑为湿热邪毒损害正气，日久导致肝郁脾虚，毒瘀气血搏结于内，经络不通而损伤肝肾。应将解毒活血、消瘀散结、扶助正气作为治疗之本，抑制和逆转肝纤维化，修复肝脏细胞。传统中草药包含不同成分，通过其多种途径、多个目标靶点的作用优势，在繁杂的肝纤维化病理面前，能发挥更全面、更优良的治疗效果。安络化纤丸依据肝纤维化“正虚血瘀、瘀滞肝络”的特点，按照“疏纤逐瘀”的治则组方，全方由地黄、水蛭、地龙、三七、瓦楞子、牛黄、鸡内金、水牛角浓缩粉、僵蚕、郁金、白术、牡丹皮、大黄、生麦芽组成[36]。地龙可清解热邪，通经活络。水蛭能破血通经、散瘀消癥。药理研究发现[37]地龙与水蛭能组织HSC活化胞浆游离钙的升高，发挥抗纤作用。三七活血止痛，化瘀止血，并有补虚健体的功效。三七总皂苷(PNS)为三七有效药理成分之一，不仅能减少纤维胶原蛋白的产生，同样能抑制HSC活化，降低肝纤维化病理分级[38]。牛黄可解毒清热；地黄扶助正气、滋阴益精养血。全方合用，可起凉血活血、软坚散结、养肝健脾之效用。另有研究[39]已证实，安络化纤丸能通过降低肝组织匀浆TIMP-1(TIMP-1能抑制ECM降解酶MMPs活性)水平，来降低血清HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平及抑制HSC激活[40]，发挥对CCl4所诱导肝纤维化白鼠的抗纤维化作用。同时安络化纤丸联合ETV可以更有效减轻慢性乙肝肝纤维化患者肝小叶内及肝组织汇管区的炎性反应，软化肝内纤维组织[41]，改善肝脏弹性测量值[36]。因此现代医家已有共识，乙肝肝纤维化抗病毒药物治疗的同时，佐以扶正补虚之中药，可有效提高治愈率、减少不良反应、降低复发可能。

本次Meta分析结果得出，与对照组单独使用ETV相比，安络化纤丸联用ETV能降低患者肝纤维化血清学标志物HA、LN、PC-Ⅲ和Ⅳ-C水平、降低血清AST、ALT、TBIL水平，提高HBV-DNA、HBeAg转阴率，表明联合用药在改善肝纤维化和肝功能上具有优势，不仅抑制了HBV的复制，且最终获得的综合治疗效果优于单用ETV。同时本研究也存在一定局限性：所纳入的24项RCT方法学质量不高，大多未描述产生随机序列的具体方法、是否实施分配隐藏、是否双盲等内容。24篇文献中仅有10篇文献对不良反应及相关内容作出说明，其中3篇报道了具体不良反应；6篇提及观察组与对照组均未显现严重不良反应；1篇仅提及观察组病患无不良反应的发生；余下15篇RCT均未涉及不良反应的相关报道。纳入的结局指标多数存在异质性，考虑可能与各研究间患者疾病严重程度、干预措施应用频次、疗程等不一致有关。因此，建议后续研究可纳入更多高质量、大样本、多中心的双盲随机对照试验完善补充，以期为临床应用和科研作出指导。