基于倾向值匹配应激性高血糖与剖宫产术后产褥感染相关性研究

谢朝云，李远珺，蒙桂鸾，雷从蓉

1.贵州医科大学第三附属医院感染管理科(贵州 都匀 558000) 2.贵州医科大学第三附属医院妇产科(贵州 都匀 558000)

剖宫产术是解决难产与产科合并症，挽救产妇与胎儿生命的手段之一[1]；而产褥感染又是剖宫产术后常见的并发症，轻则延长住院时间，重者引起败血症，甚至可能危及产妇生命[2]。应激性高血糖为受到刺激后机体发生反应性一过性血糖浓度升高。研究显示[3]接受手术、危重症、创伤等因素常导致应激性高血糖；近年来国外报道[4]应激性高血糖对疾病治疗与预后造成影响，与感染密切相关，但常被临床所忽视。剖宫产术创伤较大，应激性高血糖常有发生，其对术后产褥感染是否存在影响临床研究较少；由于剖宫产术后产褥感染受年龄、胎数、BMI、备皮至手术时间、手术时间、手术时限、切口长度、阴检肛查次数、术中出血量、羊水污染、血清白蛋白、胎膜早破、血红蛋白浓度等多种因素影响，如果采取直接对比造成结果偏倚较大。本研究通过倾向性评分匹配(Propensity Score Matching,PSM)并通过均衡性检验可均衡以上混杂因素，减少混杂偏倚[5]，对应激性高血糖与无应激性高血糖产妇剖宫产术后产褥感染发生率与治愈合时间进行比较，旨在更加科学地为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2017年1月-2020年12月在贵州医科大学第三附属医院行剖宫产术并随访的产妇5 694例为研究对象，剔除妊娠期糖尿病117例，伴有免疫性疾病5例，伴有心肝肾重要脏器功能损害33例，失访39例，糖尿病2例，实际纳入产妇5 498例，年龄18～43岁，平均(30.65±5.33)岁。在5 498例剖宫产产妇中发生应激性高血糖472例，应激性高血糖发生率8.58%。纳入标准：诊断为剖宫产术的产妇。排除标准：①合并糖尿病或妊娠期糖尿病患者；②有免疫性疾病、重要脏器功能损害或糖尿病者；③使用糖皮质激素或免疫抑制剂者；④失访者。本研究均获患者及家属同意，经伦理委员会审批。

1.2研究方法调查在该院行剖宫产术的产妇资料，包括是否发生应激性高血糖、年龄、胎数、BMI、手术时限、备皮至手术时间、手术时间、术中出血量、切口长度、有无胎膜早破、羊水污染、阴检肛查次数、血红蛋白浓度、血清白蛋白、是否发生产褥感染等。按是否发生应激性高血糖将产妇分为伴有应激性高血糖与不伴有应激性高血糖，PSM法按1∶1对伴有应激性高血糖与不伴有应激性高血糖产妇进行匹配，匹配内容包括年龄、胎数、BMI、手术时限、备皮至手术时间、切口长度、手术时间、术中出血量、胎膜早破、羊水污染、阴检肛查次数、血红蛋白浓度、血清白蛋白等，均衡性检验以保证匹配后具有可比性，分析术中应激性高血糖与手术后产褥感染发生率及治愈时间的相关性。

1.3产褥感染诊断标准[6]剖宫产术24 h后10 d内每日测量体温4次，2次及以上体温≥38℃；白细胞总数与中性粒细胞比例显著增高；子宫体压痛，宫颈分泌病原学检测阳性。

1.4应激性高血糖诊断标准①术前无多饮、多食、多尿、消瘦等表现，随机静脉血糖小于11.1 mmol/L;②空腹静脉血糖<6.11 mmol/L;③葡萄糖耐量试验2 h血糖<7.8 mmol/L；④术中测定空腹血糖2次>7.0 mmol/L[7]。

2 结果

2.1伴有应激性高血糖与不伴有应激性高血糖产妇倾向值匹配为472例应激性高血糖产妇做1∶1倾向值匹配，有472例无应激性高血糖产妇被匹配成功，匹配后应激性高血糖与无应激性高血糖产妇倾向值分布基本一致，匹配前后均衡性得到明显改善，两者均衡可比，见表1。

2.2应激性高血糖与无应激性高血糖产妇剖宫产术后产褥感染发生率比较匹配后应激性高血糖与无应激性高血糖两组产妇进行比较，应激性高血糖产妇472例，产褥感染29例，产褥感染发生率5.72%，无应激性高血糖产妇472例，产褥感染14例，产褥感染发生率3.00%，应激性高血糖孕妇产褥感染发生率大于无应激性高血糖孕妇(χ2=5.482，P=0.019)。

2.3应激性高血糖与剖宫产术后产褥感染关联的多因素分析建立Logistic回归模型，年龄、胎数、BMI、手术时限、备皮至手术时间、切口长度、手术时间、术中出血量、胎膜早破、羊水污染、阴检肛查次数、血红蛋白浓度、血清白蛋白纳入模型,以产褥感染为因变量，应激性高血糖、年龄、胎数、BMI、手术时限、备皮至手术时间、切口长度、手术时间、术中出血量、胎膜早破、羊水污染、阴检肛查次数、血红蛋白浓度、血清白蛋白为自变量进行多因素Logistic模型回归分析。研究显示应激性高血糖与产褥感染呈正相关(OR=2.159，95%CI：1.096-4.256)，见表2。

表2 应激性高血糖与剖宫产术后产褥感染关联多因素分析

2.4伴有应激性高血糖与不伴有应激性高血糖产妇产褥感染治愈时间与住院时间比较应激性高血糖产妇发生产褥感染29例，住院时间与产褥感染治愈时间(12.93±2.99)d和(11.79±3.04)d，无应激性高血糖产妇发生产褥感染14例，住院时间与治愈时间为(9.43±1.87)d和(8.93±1.59)d，应激性高血糖产妇发生产褥感染的住院时间与治愈时间均显著长于无应激性高血糖产妇(P<0.05)。

3 讨论

应激性高血糖是机体遭受手术刺激后反应性血糖浓度升高，是手术患者常见的临床现象，其发生率高，夏海娜等[8]报道的胃癌患者手术术中应激性高血糖发生率高达31.42%，本研究显示剖宫产术应激性高血糖发生率低于上述报道，这可能与其年龄、手术创伤程度、营养风险、手术持续时间、焦虑状态、抑郁状态、营养支持方式及其手术方式有关，手术创伤越大其术后应激性高血糖发生率越高[9]。本研究显示，应激性高血糖剖宫产手术产妇产褥感染发生率5.72%，而不伴应激性高血糖剖宫产手术产妇产褥感染发生率为3.00%，应激性高血糖孕妇产褥感染发生率大于无应激性高血糖孕妇，提示剖宫产术后产褥感染与应激性高血糖密切相关，应引起临床重视。

应激性高血糖与剖宫产术后产褥感染的关系的研究较少，剖宫产术后产褥感染影响混杂因素较多，可能存在较大偏倚，本研究采用PSM对伴有应激性高血糖剖宫产术产妇与不伴有应激性高血糖剖宫产术产妇进行1∶1匹配，减少其他混杂因素偏倚[10]，对比伴有应激性高血糖对产妇剖宫产术后产褥感染发生率、住院时间与产褥感染治愈时间的影响，结果伴有应激性高血糖产妇剖宫产术后产褥感染发生率显著高于不伴有应激性高血糖产妇，表明应激性高血糖与产妇剖宫产术后产褥感染发生率密切相关，究其原因可能与患者手术时去甲肾上腺素与肾上腺素升高及产生胰岛素抵抗等因素有关[11]，而去甲肾上腺素与肾上腺素升高，促使糖元分解与糖异生加速，而血糖水平升高，给予术后血糖控制，能够显著降低感染并发症[12]。本研究还表明，伴有应激性高血糖产妇剖宫产术后产褥感染愈合时间与住院时间显著长于不伴有应激性高血糖产妇剖宫产术后产褥感染者，表明应激性高血糖不仅增加剖宫产术后产褥感染发生率，还提示同样的治疗手段，伴应激性高血糖产妇的产褥感染治疗效果也较不伴应激性高血糖产妇产褥感染愈合时间较长，治疗效果较差，究其原因可能与过高血糖水平能够引起机体细胞功能受损，水与电解质失衡，增加感染机会，感染程度加重，预后受到影响[13-14]。

综上所述，应激性高血糖是剖宫产产妇术后产褥感染危险因素之一，不仅增加剖宫产产妇术后产褥感染发生率，而且还延长产褥感染治愈时间，影响产褥感染治疗的效果与预后。本研究观察病例数较少，回顾性研究对结果影响较大，存在较大的误差等局限，研究结论可靠性有待于前瞻性多中心大样本进行验证。