专科护士团队实施外周中心静脉置管导管全周期管理的研究

杨海红 黄玲 戴莉 陈秋香

(1.湖北省潜江市中心医院,湖北 潜江 433199；2.武汉大学人民医院，湖北 武汉 433100)

随着静脉治疗安全管理理念的不断深入，经外周中心静脉置管(Peripherally inserted central catheter,PICC)作为中长期液体输注途径，在临床得到广泛使用,但PICC带管时间长达1年，各种带管并发症的发生率较高[1]，尤其是PICC带管患者阶段性结束化疗带管回家后，患者常因缺乏PICC 导管相关知识或不重视导管的日常维护，大大缩短了导管留置时间，产生多种导管相关性并发症，加重了患者生理与经济负担[2-3]。目前，对PICC的护理研究主要集中在管道置管方法、导管维护方法等，鲜有对导管的全周期管理进行研究。本研究主要通过构建PICC专科护士团队，建立专科护士工作模式，对PICC患者置管前、置管中、置管后、居家护理直至拔管后进行全周期管理，以提高患者管道安全。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性选择2018年7月-2019年6月在湖北省潜江市中心医院PICC专科门诊行超声引导下锁骨下静脉置管，并于2019年6月30日前完成拔管的218例癌症患者为对照组。2019年7月-2020年6月在湖北省潜江市中心医院PICC专科门诊行超声引导下锁骨下静脉置管，并且于2020年6月30日前完成拔管的269例患者为观察组。纳入标准：年龄>18 岁；患恶性肿瘤需周期性输注化疗药物等需要长期反复治疗者；凝血功能正常；无置管禁忌症；配合研究并签署知情同意书。排除标准：因基础疾病需要使用抗凝药物者；有精神疾病，或意识不清、语言表达障碍者。2组患者性别、年龄、疾病种类、文化程度的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会批准(编号：QYE-2018-05)，研究者告知患者研究研究事项，患者清楚权利及义务后签署知情同意。

表1 2组患者一般资料比较 例

1.2方法 对照组采用常规护理干预，即患者在我院PICC门诊按照标准进行常规置管、导管维护，给予饮食、活动相关健康教育。观察组采用专科护士团队实施PICC全周期管理，具体如下。

1.2.1PICC专科护士团队构建 由护理部负责组建PICC专科护士团队，依据层级进行主要工作职责设定，PICC专科护士包括初级(院内培训认证的PICC维护护士)、中级(省级PICC专科护士，专科工作<5年)和高级(省级、国家级PICC专科护士，专科工作≥5年)3个层级。主要职责分工为(1)初级：主要进行PICC维护，开展PICC带管患者的相关健康教育，在中级、高级专科护士的指导下完成患者置管前的评估与置管后的护理。(2)中级：主要负责完成临床评估和置管工作，及时发现PICC相关并发症；给患者心理疏导；开展PICC导管相关健康教育；对初级专科护士进行培训、指导。(3)高级：负责进行疑难病例的置管和并发症的处理；实施全面、整体、动态的患者管理；参与、实施多学科联合护理措施，提供出院后延伸护理；专科门诊坐诊；进行PICC护理质控；对初级、中级专科护士进行带教和工作指导。高级PICC专科护士为专职门诊；初级、中级专科护士参加病房护理工作，按照排班轮流参加专科门诊工作。目前，医院共有PICC专科护士初级30名、中级6名、高级2名。

1.2.2开展同质化培训 依据湖北省静脉治疗专科护士临床培训基地培训方案，制定本院PICC专科护士培训方案，内容涉及理论与操作2个板块。理论主要包括血管解剖基础知识、PICC相关专科知识等；操作包括PICC置管技术及维护技术。完成培训20学时。

1.2.3建立PICC专科操作标准级并发症预防 依据李乐之[4]主编的《静脉治疗护士临床工作手册》建立我院PICC导管专科操作标准、PICC专科操作并发症预防及处理标准，形成一套同质化的PICC培训、质量控制标准。

1.2.4专科护士团队工作考核与绩效管理 依据我院护理部修订的“PICC专科护士工作考核质量标准”，由所属科室护士长负责日常工作质量考核，护理部负责三级质量控制。每月对各层级工作质量进行汇总，护士长依据个人工作质量、技术难度、工作量、满意度对每位成员进行绩效考核。

1.3PICC带管全流程管理

1.3.1置管前预防措施

1.3.1.1构建评估内容 本研究团队成员在查阅大量文献[5-8]的基础上，制定PICC置管评估内容，包括(1)患者基本信息：年龄、性别、诊断、肿瘤史、糖尿病史、心脏病史、脑血管病史、血液系统疾病史、凝血功能、静脉血管血栓筛查结果等。(2)化疗间歇期患者居家护理需求：包括上门护理、门诊护理、健康需求。(3)心理及社会支持：向患者讲解置管优势，置管过程及置管后并发症，签署风险告知书，安慰情绪，了解患者家属支持度及心理需求。

1.3.1.2PICC导管 (1)材料及位置选择：选用适当材料与尖端设计合理的PICC，选定最佳的导管尖端穿刺位置，不同材料和尖端设计，不同的穿刺位置对其相关性静脉血栓的发生率有相关性[9-10]。有研究[11]显示，在贵要静脉处进行穿刺血栓发生率3.12%，肘正中静脉穿刺血栓发生率为3.13% ，头静脉穿刺血栓发生率为5.00%，表明穿刺位置选择贵要静脉最佳；导管尖端放置在上腔静脉下1/3处也是减少血栓发生的必要因素。(2)导管滞留时间：根据患者个体情况选择适当的导管滞留时间，当不需要长期留置时应立即拔出。(3)预防感染：在PICC置管前应做充分的术前无菌准备，杜绝感染发生[12]。

1.3.2置管中操作技术 (1)患者准备：置管时让患者多饮水，置管间给予音乐调节，让患者处于放松状态解除患者紧张情绪。(2)置管时绝对遵守无菌穿刺原则，给予局部麻醉，减轻患者疼痛不适感，从而减少血管收缩。(3)置管后在穿刺点上方涂抹喜疗妥软膏，预防机械性静脉炎的发生[13]。

1.3.3置管后护理措施 (1)健康教育：患者在PICC置管后需进行适当的运动如握拳，3次/d，每次10 min，告知患者血栓的临床表现，要有预防血栓的意识。置管后进行一对一健康教育，包括日常运动方式、饮水量、温水泡手等。(2)患者住院期间责任护士每班严格交班检查PICC导管情况，督促患者按时维护，减少PICC导管感染的概率。(3)专科护士按照标准对PICC导管进行维护并妥善固定，避免导管滑脱。(4)在给患者用药时应注意观察化疗药物及高渗性液体等药物输注后的不良反应，给药前后充分输注生理盐水。(5)输液完毕后按照标准封管。(6)PICC并发症发生时，按照并发症预防及处理标准进行及时处理。

1.3.4PICC拔管护理 护士评估管道情况后做好解释工作，严格无菌操作，缓慢、均匀拔出，并且要检查导管完整性，对患者做好健康教育，24 h内不要淋浴。

1.3.5PICC带管患者化疗间歇期的延伸护理 (1)建立PICC置管患者跟踪随访档案：记录患者的一般资料、置管时间、出院时间、拔管时间，定期B超监测结果，对管道外露长度、臂围、穿刺点出血、穿刺点感染等并发症进行登记，每周对患者进行电话回访，询问患者管道情况，危重患者给予上门服务。(2)建立微信交流群：及时回复患者疑问，定期推送健康教育内容。(3)建立PICC置管患者健康教育手册，包括居家护理知识、管道维护知识以及血栓预防及发生表现，免费发放给患者。

1.4PICC专科护士管理方案的应用和效果评价 通过对2组患者PICC相关并发症发生率、PICC非计划拔管发生率、患者满意度方面对管理方案进行效果评价。(1)PICC相关并发症发生率：包括PICC导管相关性血栓、堵管、穿刺点渗血、炎症、静脉炎及导管外露的发生率，由专科护士共同会诊讨论进行定性。(2)非计划拔管率=单位时间内非计划拔管例数/单位时间内PICC置管总例数×100%。(3)患者满意度评价：自行设计PICC护理专项满意度问卷，共4个维度，12个条目，采用Liker 4级评分法(1～4分)，总分为48分。包括患者对专科护士护理技术满意度、服务态度满意度、服务流程满意度、健康教育满意度的评价，得分越高提示满意度越好。

2 结果

2.12组患者PICC相关并发症及非计划拔管发生率比较 见表2。

表2 2组患者PICC相关并发症及非计划拔管发生率比较 例(%)

2.22组患者满意度比较 见表3。

表3 2组患者满意度比较 分

3 讨论

3.1完善PICC专科护士分层管理，可充分发挥专科护士的优势，提高患者满意度 本研究依据专科护士工作年限、专科护士级别等条件，将PICC专科护士分为初级、中级和高级3个层级，从工作范畴、学科合作、学术交流等方面界定各层级工作职责，同时制定完善的PICC置管标准、PICC并发症预防及处理标准，从技术上为专科护士进行规范，从而达到同质化。在专科团队中，不同层级专科护士履行不同职责，既能分工也能合作，专科护理工作贯穿于PICC置管前评估、置管操作、置管后护理、健康教育及拔管护理全流程，为患者提供连续、专业的护理服务。同时也激发了护士专业的价值感。此外，还能提高患者的满意度。这提示管理者，应构建科学的管理平台，为专科护士提供发挥专业的平台，充分调动护士工作积极性，从而引领护理专业发展，为患者提供专业、满意的护理服务[14]。

3.2建立专科护士团队，推行PICC全周期管理，能降低PICC相关性并发症发生率 本研究中，观察组出现PICC相关性血栓4例、导管堵管1例、穿刺点渗血10例、炎症8例、静脉炎1例、导管外露4例，各项发生率均较对照组发生率下降，且差异有统计学意义(P<0.05)。置管前专业的培训可以提高医护人员操作，而加强日常导管检查和管理可以避免多种风险因素发生[15]，置管后提前做好预见性护理，可以减少并发症发生，保证置管的安全[16]，加强对置管前、置管中、置管后关键环节的把控，有利于降低PICC相关并发症的发生率。本研究中，专科护士团队的建立，围绕PICC全周期管理中的重点环节进行同质化的培训、质量管理等，从PICC置管前评估风险控制、置管中质量控制、置管后规范维护以及对患者的健康教育、居家护理等环节进行同质化把控，从而降低了并发症的发生率。

3.3建立专科护士团队，推行PICC全周期管理，能降低非计划拔管率 预防非计划拔管是医院护理安全管理的重要内容[17]。非计划性拔管是指在置管期间未经临床工作人员同意，患者自行拔管，或者其他原因造成的导管滑脱，包括患者自行拔除、各种原因堵塞等情况造成的提前拔管[18]。本研究中，观察组出现PICC非计划拔管5例，对照组出现11例，2组发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。研究[19]显示，导致非计划拔管的主要原因有患者的主观意愿与客观因素，主观意愿包括带管舒适度低、维护频率高、影响日常活动等；客观因素为出现PICC相关性并发症[20]。本研究通过建立专科护士团队，对PICC进行全周期管理，从根本上控制了客观因素及各种并发症的发生，同时也通过提高健康教育频率，提高患者带管依从性，从而降低了非计划拔管发生率。

综上所述，专科护士团队实施外周中心静脉置管导管全周期管理，有利于促进专科护士职业发展，提高工作积极性。通过分层使用专科护士对PICC带管患者进行全周期管理，减少了PICC带管血栓率的发生，保障PICC导管正常使用，顺利进行治疗，提高了患者满意度，值得临床推广。