网络正念癌症康复对过渡期乳腺癌生存者知觉压力、疲乏及焦虑的影响

沈傲梅 强万敏 王晴 赵子韩,3 王书蕊

(1.北京大学护理学院，北京 100083；2.天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津 300060；3.天津医科大学，天津 300070；4.天津中医药大学，天津 301617)

乳腺癌是发病率和生存率双高的女性恶性肿瘤[1-2]。过渡期是指乳腺癌治疗结束后第1年的时间[3]，该阶段患者结束治疗回归家庭和社会，面临着治疗并发症困扰、复发恐惧、角色转变及就业问题等诸多压力，导致此阶段患者生理及社会心理问题突出，其中压力、疲乏和焦虑症状较为显著，严重影响患者生存质量[4-5]。正念癌症康复(Mindfulness-based cancer recovery,MBCR)旨在帮助癌症患者更有技巧地应对康复过程中的各种身心状况，强化疾病恢复和适应力[6]，且已经被证实有助于提高乳腺癌患者情绪调节能力、缓解压力、改善焦虑与抑郁等负性心理、改善患者睡眠、疲乏、认知及免疫功能等[7-9]。近年来，“移动健康”对提高医疗保健质量和效率起到了革命性的作用，《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》[10]中明确提出，“要促进互联网与健康产业融合，探索慢性病健康管理服务新模式”。移动健康背景下，以网络为依托，积极开展乳腺癌患者网络MBCR可进一步扩大医疗照护范围，让更多的乳腺癌患者受益，但其效果尚有待验证。因此，本研究将网络MBCR应用于过渡期乳腺癌生存者中，探究其对患者知觉压力、疲乏和焦虑状况的干预效果，以期为网络MBCR的推广应用提供借鉴。

1 资料与方法

表1 2组研究对象一般资料比较 例

1.2方法 2组患者分别建立微信群，对照组接受常规随访及护理指导，观察组在常规随访指导的基础上接受网络MBCR练习。采用前期研究[9]修订的8周网络MBCR课程，每周有不同的主题(压力应对、情绪管理、角色转换、症状管理等)。选用正念治疗师孙玉静教授[12]录制的MBCR音频，结合课题组中具有丰富乳腺癌康复心理治疗经验的正念心理治疗专家录制的音频及视频材料，并辅以相应的图片。利用微信“小打卡”程序建立“MBCR悦享生活”圈子，制作每周练习主题及居家练习内容，固定每周一将练习主题链接通过打卡小程序发送给患者，研究对象点击链接进入圈子打卡练习。每日定时发送家庭练习作业，指导患者选择安静无干扰的环境练习，每次至少45 min，家庭作业每天至少15 min，练习结束完成一次打卡。护士每日在微信群推送练习主题，提醒患者按时完成练习，了解并解答患者练习过程中的疑问，鼓励患者在微信群中交流练习经验和感受。

1.3评价工具

1.3.1患者一般资料问卷 自行编制，内容包括年龄、文化程度、职业状况、宗教信仰、婚姻状况、家庭人均月收入、治疗结束时间、疾病分期、肿瘤部位、已接受的治疗方案、医疗费用付费方式等。

1.3.2压力知觉量表中文版(Chinese-version perceived stress scale，CPSS) 由美国Cohen等[13]编制，主要测量个体近1个月内的压力感受，已在国际上广泛应用。本研究采用杨廷忠等[14]修订的中文版CPSS，共14个条目，2个维度(紧张感和失控感)，采用Likert 5级计分(0～4分)，总分0～56分，得分越高表明感知到的压力越大。0～28分表示压力正常，29～42分表示压力较大，43～56分表示压力过大。CPSS具有较好的信效度，Cronbach′s α系数为0.78。

1.3.3癌症疲乏量表(Cancer fatigue scale,CFS) 由日本Okuyama等[15]编制，共15个条目，包括躯体疲乏、情感疲乏和认知疲乏3个维度。采用Likert 5级评分(0～4分)，总分0～60分，得分越高表示疲乏程度越严重。本研究采用张凤玲等[16]汉化的中文版CFS，Cronbach′s α系数为0.86。

1.3.4焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale，SAS) 该问卷用于评估有焦虑症状个体的主观感受，共20个条目，采用Likert 4级评分法，总分越高表示焦虑越严重[17]。按照中国常模结果，SAS标准分为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑。

1.4资料收集方法 根据MBCR合格性指标评估患者的练习情况，即至少练习6次MBCR课程、每周至少练习6 d及每天至少练习15 min。干预结束时，观察组3例患者参加课程少于6次而剔除，对照组无失访。2组患者均在入组时、干预结束时进行效果评价。采用“问卷星”发放问卷，问卷选项均设置为必填，及时检查问卷填写情况，必要时与患者沟通修改。

2 结果

2组干预前CPSS、CFS及各维度得分、SAS总分比较差异均无统计学意义，2组基线各指标具有可比性(P>0.05)。与干预前相比，观察组干预后CPSS总分、CFS总分、情感疲乏维度、SAS得分均显著下降(P<0.05)，对照组均无明显变化(P>0.05)；干预后，观察组CPSS总分、CFS总分、情感疲乏维度及SAS总分均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组干预前后CPSS、CFS、SAS得分比较 分

续表2 2组干预前后CPSS、CFS、SAS得分比较 分

3 讨论

3.1网络MBCR可改善过渡期乳腺癌生存者的知觉压力和焦虑 知觉压力是个体对应激事件认知评价之后产生的身心不适和紧张感[13]。过渡期乳腺癌生存者结束治疗回归家庭社会，面临着来自生理、心理及社会各方面的压力(治疗副作用的持续困扰、强烈的不安全感和不确定感、就业问题等)[5]。本研究基线结果显示，2组患者均存在明显的知觉压力和焦虑状况。宛思莹[18]调查分析发现，乳腺癌患者的正念水平与知觉压力(r=-0.531,P<0.001)、心理困扰(r=-0.611,P<0.001)成负相关，提示可通过提高患者的正念水平，进一步降低其知觉压力和心理困扰程度。而本研究开展的8周网络MBCR正是以提高患者正念能力为核心，前期课程调整过程中邀请专家结合过渡期患者特点加入了情绪调节、角色管理等针对性的课程内容[9]，通过引导患者以平和的心态觉察生活事件，提高患者对情绪的感知力，改善其情绪调节能力和压力管理能力，有助于降低患者的知觉压力和焦虑水平。Zernicke KA等[19]在网络MBCR领域开展了较早的探索，通过开展网络MBCR课堂有效改善了癌症患者的压力、情绪状况。

3.2网络MBCR有助于减轻过渡期乳腺癌生存者的疲乏 癌因性疲乏是指与癌症或癌症治疗相关的令人沮丧的、持续的、主观的疲倦或者疲惫感[20]，是一种身心症状，其发病机制尚不明确。研究[21-22]显示，疲乏是困扰乳腺癌生存者最常见的远期并发症之一，其发生率高达25%～99%。正念疗法对于癌因性疲乏的积极改善作用已经得到广泛验证[11]。MBCR课程的开发者Carlson LE团队[23]针对癌症化疗期间的患者开展了网络MBCR课程，结果干预后患者的癌因性疲乏得到了显著改善，与本研究结果一致。压力和焦虑水平的改善有助于患者疲乏程度的缓解，同时MBCR课程中融入放松训练、瑜伽、正念行走等内容，通过引导患者身心放松、激发身体活力进一步达到改善疲乏的效果。此外，网络形式的MBCR打破了传统课程对于场地、时间的限制，患者在舒适的居家环境中即可进行练习，同时可以自由支配练习时间，避免了路途奔波的疲劳以及按时上课的压力，对于缓解疲乏也有一定的促进作用。本研究结果中，患者的整体疲乏状况和情感疲乏得到显著改善，但躯体疲乏和认知疲乏维度却未见明显缓解，可能与居家练习质量无法保证、干预时间较短有关，今后还应进一步探究。

3.3研究的局限性 网络MBCR有助于改善过渡期乳腺癌生存者的知觉压力、疲乏及焦虑状况。网络形式的MBCR不受场地和时间的限制，可用于指导乳腺癌患者居家练习，节约人力物力资源，今后可进一步推广到其他慢性病患者群体中。但网络形式的干预在缺少监督指导的情况下，无法保证患者正念康复练习的执行情况和效果。此外，本研究还应进一步延长干预随访时间，以观察网络正念康复的远期效果。