床边去白细胞滤器对血小板输注效果的影响

郭峻峰 吴中秀 冯晴 沈建平*

临床上，对于血小板数量降低引发的出血或凝血功能障碍，输注足量的血小板是最为有效的治疗方法［1］。单采血小板的纯度高、不良反应少，受到临床的高度认可。研究表明，人巨细胞病毒CMV、人嗜T细胞病毒HTLV 等传播嗜白细胞相关病毒、发热性非溶血性输血反应（febrile non-hemolytic transfusion reaction，FNHTR）、血小板的输注无效（platelet transfusion refractoriness，PTR）等不良反应可能是由血小板制品中的白细胞引起的［2］。去白细胞血制品是欧美及其他发达国家的常规血制品［3］，近年国内的去白细胞血制品逐渐普及。笔者通过回顾性分析706 次单采血小板输注效果，其中352 次输注使用床边白细胞滤器过滤的单采血小板（简称去白细胞组），354 次未使用床边白细胞滤器过滤的单采血小板（不去白细胞组）输注，比较两组的输注效果与输血反应，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018 年1 月1 日至2018 年9 月30 日浙江省中医院血液科收治的患者59 例，共输注单采血小板706 次。按疾病种类分为5 组，再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）24 例，输注293 次；急性髓细胞性白血病（acute myelogenous leukemia，AML）5例，输注65 次；骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）12 例，输注135 次；免疫性血小板减少性紫癜（immunologic thrombocytopenic purpura，ITP）5 例，输注26 次；其他疾病，如急性淋巴细胞白血病、恶性实体肿瘤、粒细胞缺乏、贫血等共18 例，输注210 次。其中，4 例同时患有2 种及以上疾病，共输注23 次。

1.2 单采血小板来源 均由浙江省血液中心提供，采自一般健康检查和献血前检测合格的无偿献血者。采血前，献血者的血小板计数均≥150×109/L，白细胞计数3.5～9.5×109/L，红细胞压积0.35～0.55。每次采集血小板1～2 个治疗量，内含血小板数量为2.5～5.0×1011，放置（22±2）℃的血小板振荡箱保存，单采血小板均在5 天内使用，均为不去白细胞单采血小板，红细胞ABO血型均相符。

1.3 去白细胞过滤材料、方法及输注策略 采用南京双威生物医用科技有限公司的床边型一次性滤除白细胞输血器（FTS-PL110），过滤方法参照该公司提供的操作程序进行。根据是否使用床边滤器将患者数据分为去白细胞组和不去白细胞组。

1.4 数据收集 患者基本信息、输注前/后血小板计数、计数时间间隔，以及体温、感染、脾肿/亢、DIC等非免疫因素。

1.5 输注效果判断标准 以血小板计数增量校正值（corrected count increment，CCI）作为判断依据，CCI计算公式为：CCI=输后血小板增加数（/uL）×体表面积（m2）/ 输注血小板总数（×1011），体表面积=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）－0.01529［4-5］。CCI 疗效判定标准［6］：1 h CCI＜7.5×109/L 或24 h CCI＜4.5×109/L 为PTR。本研究采用24 h 内CCI＜4.5×109/L，判为输注无效，统计两组输注有效率。

1.6 FNHTR 判断标准 输血24 h 内发生无原因发热，且能够排除溶血、细菌污染、严重过敏等因素；患者体温较输血前至少上升1℃，并伴有寒战、头痛、恶心呕吐、全身不适等症状［7］。

1.7 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，采用One-way ANOVA 参数检验或Kruskal-Wallis 非参数检验；计数资料以［n（%）］表示，采用卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 去白细胞组和不去白细胞组血小板输注效果比较 分析706 次输注的CCI 值，输注后计数平均（12.97±2.52）h，CCI 值为（6.08±9.23）×109/L。其中，去白细胞组输注后计数时间为（13.06±2.40）h，不去白细胞组输注后计数时间为（12.88±2.62）h。见图1 和表1。

图1 去白细胞组和不去白细胞组血小板输注后CCI值比较

表1 去白细胞组与不去白细胞组效果比较

2.2 两组不同输血次数患者的FNHTR 发生率比较 去白细胞组输血4 次及以上的FNHTR 发生率显著高于不去白细胞组（P＜0.01）。见表2。

表2 两组不同输血次数患者的FNHTR发生率比较［n（%）］

2.3 五组疾病类型的输注效果及FNHTR 发生率比较

表3 五组疾病类型的输注效果及FNHTR发生率比较

2.4 影响输注效果的非免疫因素分析 在706 次血小板输注中，发生感染448 人次（63.5%）、存在脾肿大或功能亢进为133 人次（18.8%）。共469 人次血小板输注中存在一种或多种非免疫因素，占所有输注的72.2%；仅196 次输注（27.8%）中未发现明显的非免疫因素。

3 讨论

任何一次白细胞含量较多的输注都有产生HLA同种抗体的可能，有研究显示一次输入的白细胞总数＜5×107可延缓HLA 同种免疫反应的出现时间，即去除血小板制品中99%以上的白细胞，则可明显降低PTR发生率［8］。本研究采用血小板专用一次性滤除白细胞输血器（床边过滤），主要是以医用高分子聚合物和超细玻璃纤维为主要材料，选择性吸附滤除白细胞，白细胞去除率达99.9%，过滤后白细胞残留量＜1×106/L，血小板回收率＞94.3%［9］。也有文献报道，使用血小板滤器后，血小板的回收率为85%～90%［10］，存在差异。这样的损失是否会对输注效果产生影响是一个值得探讨的问题。理论上，体重60～70 kg 的成年患者输注2.5×1011个血小板，外周血的血小板计数应提高20～40×109/L，输注有效的国际参考值：1 h CCI 值≥7.5×109/L 或24 h CCI 值≥4.5×109/L，但由于临床实际操作难以准确把握计数时间点，尤其回顾性调查中的计数时间更是参差不齐。本研究的计数时间点均在血小板输注后24 h 内，故以CCI 值≥4.5×109/L 为输注有效标准，去白细胞组血小板输注后的CCI 均值和输注有效率虽略高于不去白细胞组，但差异无统计学意义（Z=-0.583，P=0.56；χ2=1.273，P=0.259），说明输注使用床边滤器的单采血小板虽然在过滤过程中会损失一部分，但其有效性并不低于输注不使用床边滤器的单采血小板。

FNHTR 是衡量使用床边滤器输注血小板安全性的重要指标。IL-1、IL-6、IL-8、TNF 等自细胞释放炎性因子作为内源性致热源，并诱导前列腺素释放引起机体体温升高是FNHTR 发生的重要原因［11］。本研究去白细胞组的单采血小板输注后FNHTR 发生率明显低于不去白细胞组（χ2=21.133，P＜0.01）。将发生FNHTR 与患者的输血次数结合分析，发现去白细胞组输注血小板1～3次患者的FNHT 发生率虽低于不去白细胞组，但无统计学意义（P=0.08）。输注血小板4 次及以上时，去白细胞组的FNHT 发生率显著低于不去白细胞组（P＜0.01）。由此可见，随着输血次数的增加，FNHTR 的发生率也逐渐上升。因为反复输入含有白细胞的血液成分，可诱导受血者机体产生抗白细胞抗体，再次输入含有白细胞的血液成分时，受血者抗体与供血者白细胞发生同种免疫反应，刺激供血者白细胞释放内源性致热源，会引发发热反应［12］。使用滤器滤除白细胞可以有效防止炎性细胞因子的积累，降低受血者发生FNHTR 的可能性，也会起到一定的预防作用。

AA、MDS、骨髓移植的白血病等患者需要反复输注血小板，为了防止输注无效，临床输血时用床边滤器的输注方案较普遍。本研究发现，去白细胞组AA 患者输注单采血小板后的CCI 值、输注有效率和FNHTR发生率均明显高于不去白细胞组（P＜0.01），而其他疾病的两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明AA 患者输注使用床边滤器的单采血小板可能在提高输注的有效性和安全性上有更好的效果，但本研究收集的病例数较少，既往未有相关文献报道，还需扩大样本量进一步研究。另外，输注单采血小板后的计数时间点范围较广，精准度存在一定缺陷，可能与患者病情、血液采集、标本送检、血液检测实验室工作和医院管理等多种因素有关。血小板输注无效的原因又较为复杂，主要包括免疫性和非免疫性因素两大类，免疫性因素主要为ABO 血型不合、HLA 或血小板特异性抗原不合等，非免疫性因素主要为发热、感染、脾肿大、DIC 等，目前仍缺乏明确鉴别输注无效原因的有效手段。杨庆峰等［13］研究表明，输注采用白细胞滤器的单采血小板对血小板减少继发出血者、有指征需要治疗或预防性血小板输注的患者有良好效果，无效输注率大大降低。袁强等［14］研究显示，输注采用白细胞滤器的单采血小板可减少PTR和HLA 同种免疫反应的发生，预防效果优于标准血小板。虽然血小板型去白细胞滤器并不能阻止血小板抗体的产生，去白细胞组血小板抗体产生的概率也随着血小板输注次数的增加而增大［15］，但本研究中使用床边滤器组的输注效果相较于不使用滤器组未有降低，而且使用床边滤器对降低FNHTR 的发生作用明显。

综上所述，使用床边滤器的输注方案对血小板进行白细胞过滤，在不降低血小板输注疗效的同时提升了输注的安全性，值得临床推广应用。关于白细胞滤器使用的时间节点，反复多次输注血小板后输注效果的综合评估，以及是否需要结合其他治疗方案来提高血小板制品的输注效率都值得进一步的研究与探索。