个体化肺保护通气对老年患者腹腔镜胃癌根治术后早期认知功能的影响

周建伟 王传光* 王武 徐宏涛 高丽娟 黄燕 郑芳 尧银光

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者术后常见并发症，表现为定向、思维、记忆等中枢神经功能改变［1］。其发生机制尚不清楚，大多认为是多种因素共同作用的结果，包括高龄、酗酒、药物、电解质紊乱、脑氧供需失衡等［2］。而腹腔镜胃癌根治术手术时间冗长［3］，在手术气腹、麻醉应激下易出现POCD，而且影响患者恢复。有研究指出，肺保护性通气可促进脑氧供需平衡，存在降低术后POCD 风险的潜在作用，但保护性通气并未体现个体化［4］。本研究拟评价个体化肺保护通气策略对腹腔镜胃癌根治患者术后早期认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年1 月至2019 年12 月于本院行腹腔镜胃癌根治手术的老年患者89 例，年龄65～85岁，其中3 例因术中出血改开腹而退出研究，最终纳入86 例患者。排除标准：具有精神或神经系统疾病史；酒精依赖或药物依赖者；电解质紊乱者；心功能Ⅱ级以上者；术前血红蛋白＜10 g/dL、BMI＞30 kg/m2；智力低下或沟通障碍者。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各43 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 麻醉方法 患者进入手术室后，行桡动脉、中心静脉穿刺以监测有创血压、动静脉血气分析、呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）以及麻醉深度（depth of anesthesia，DOA）。麻醉诱导：静脉依次注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg。气管插管成功后接麻醉机行机械通气，氧流量2 L/min，FiO2为0.50。术中麻醉维持使用丙泊酚150～200μg/（kg· min），瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min），维持麻醉深度BIS 为45～55，间断给予顺式阿曲库铵维持术中肌肉松驰，直至手术结束前30 min 停药。术中气腹压力设置为12 mmHg。术后患者使用镇痛泵（舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼0.2 mg/kg），控制术后疼痛VAS 评分＜4 分，当疼痛VAS 评分＞4 分时追加帕瑞昔布40 mg 用于镇痛。

1.3 个体化肺保护通气 患者VT 值按照身高校准体重（PBW）公式计算，PBW（男）=50+0.91［身高（cm）-152.4］，PBW（女）=45.5+0.91［身高（cm）-152.4］。对照组VT 值采用9 mL/kg（PBW）设置，呼吸频率设置为12～14 次/min，I：E 设置为1：2，无呼气末正压（PEEP）和容量递增鼓肺（RMs）。观察组VT 值采用7 mL/kg（PBW）设置，呼吸频率设置为14～18 次/min，I ∶E 设置为1 ∶2。在气腹建立后，进行容量递增鼓肺（RMs）：调节呼吸频率及I ∶E 分别为8 次/min、1 ∶1，VT 值由7 mL/kg 开始逐步递增2 mL/kg，每步维持3 个呼吸周期，直至气道峰压达40 cmH2O，RMs 完成后呼吸参数设置同前，增加PEEP 设置14 cmH2O，每1 min 递减2 cmH2O，直至4 cmH2O，期间观察动态肺顺应性（dynamic lung compliance，Cdyn），据此确定患者最佳PEEP 值后，联合低VT（7 mL/kg）及RMs（次/30 min）［5］。两组术中均应用允许性高碳酸血症方案，维持PETCO2在55 mmHg 以下［6］。

1.4 观察指标 （1）分别于麻醉诱导前15 min（T0）、术中1 h（T1）、术后1 天（T2）和术后3 天（T3），同步采集桡动脉和颈静脉血样，采用i-STAT 便携式血气分析仪测定颈静脉血氧分压（PjvO2）、颈静脉血氧饱和度（SjvO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）、氧合指数（OI）、平均血压（MBP）、颈静脉血乳酸（Jlac），根据Fick 公式计算脑动静脉氧含量差（Ca-jvDO2）。（2）于T0～T3 各时间点采集静脉血4 mL，离心取上清液，-20 ℃保存。采用双抗体夹心ELISA 法检测血管内皮生长因子（VEGF）水平，按照试剂盒（上海西唐生物科技有限公司）说明书操作，然后上酶标仪于450 nm 波长处测定吸光度（D），并换算成VEGF 值。（3）于T0、T2、T3 采用简易精神状态检查表（MMSE 评价表）对患者进行认知功能评分。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的桡动脉和颈静脉血气分析及Ca-jvDO2、VEGF 比较 与对照组比较，观察组T2、T3 的氧合指数均显著提高，观察组T2 的Ca-jvDO2、Jlac 均显著降低。两组的VEGF、MBP 比较，未见明显差异。见表2。

表2 两组患者的桡动脉和颈静脉血气分析及Ca-jvDO2比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别时间OI（mmHg）P 值Ca-jvDO2（mL/L）P 值Jlac（mmol/L）P 值VEGF（pg/mL）P 值MBP（mmHg）P 值观察组T0402±450.8565.8±1.10.9631.2±0.20.442356.3±77.80.464108.5±8.40.137 T1469±810.6215.2±1.00.4211.1±0.20.158380.1±71.70.55289.5±8.80.496 T2398±50*0.0025.2±0.9*0.0321.0±0.4*0.040443.5±73.60.20298.4±7.10.594 T3388±55*0.0255.6±0.80.4191.3±0.30.265396.7±64.00.34293.9±9.20.485对照组T0404±51-5.8±1.0-1.1±0.2-343.0±71.7-105.3±8.8-T1458±104-5.4±1.0-1.2±0.3-370.7±55.6-90.9±8.6-T2354±59-5.7±1.0-1.3±0.6-470.6±98.3-97.4±8.1-T3355±64-5.8±0.9-1.4±0.3-414.4±86.3-95.5±9.0-

2.2 两组患者围术期的MMSE 评分比较 观察组术后1 天的MMSE 评分为（22.7±1.7）分，对照组为（20.7±1.8）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1。

图1 两组患者围术期的MMSE评分比较

3 讨论

目前，腹腔镜胃癌根治性切除是胃癌最常用的治疗手段，术中麻醉药物的应用、脑氧供需失衡等因素导致术后早期POCD 的发生率升高，不仅影响患者恢复，还会增加医疗费用［7］。本研究选择丙泊酚和顺式阿曲库铵作为主要的麻醉诱导及维持药物，以避免吸入麻醉药等产生的副作用［8-9］。围术期采用Cdyn 滴定确定PEEP联合小潮气量（7 mL/kg）通气及每30 minRMs 一次的保护通气方案，PEEP 滴定值在（6.9±1.6）cmH2O，未见对血流动力学有显著影响，SVV 均在13%以下确保该方案的安全性。

通过观察本研究两组患者的围术期氧合情况发现，观察组患者在术后1 天、术后3 天的OI 值均较对照组显著提高，提示应用个体化肺保护通气可提高术后早期氧合功能，避免肺泡萎陷，提高肺泡摄氧能力。观察组患者在术后1 天的Jlac、Ca-jvDO2均较对照组显著降低，说明Ca-jvDO2越低患者脑血流灌注越充足［4］，个体化保护性通气方案不仅提升氧合功能，还可减少脑氧供需失衡事件发生。Ca-jvDO2可反映脑氧代谢与脑血流的相对关系，将其和MMSE 表共同用于评价术后早期是否发生POCD 具有重要意义。本研究结果显示，对照组患者术后1 天的MMSE 评分显著低于观察组，通过比较Ca-jvDO2和MMSE 评分，发现个体化保护性通气不仅可以显著降低患者的Ca-jvDO2，还可增高术后MMSE 评分。WEI 等［10］研究表明，食道癌手术患者应用肺保护通气可改善患者术后认知功能。CAO等［11］提出，VEGF 高表达对术后POCD 有一定的保护作用，VEGF 增加能够有效促进阻塞血管的再通，促使侧支循环为神经细胞提供良好的血液环境，同时诱导内皮细胞表达抗凋亡蛋白bcl-2，加强对神经细胞的保护作用［12］。BEAZLEY-LONG 等［13］研究发现，VEGF-A的亚型VEGF165 作为一种内源性异构体，在脑缺血/缺氧过程中具有神经保护作用。本研究对照组的VEGF较观察组增高亦是对上述研究结论的印证，虽然术中各种应激都会增加VEGF 的表达，但组间差异不显著，可能与患者术后应激时间较短，且仅凭个体化保护通气以减少脑氧供需失衡，此种应激未必在VEGF 表达上有较为全面的体现，同时本研究基于临床工作为主，样本量不足以分析VEGF 表达的差异。

综上所述，个体化肺保护通气不仅可提高老年胃癌患者行腹腔镜胃癌根治术后早期的氧合功能，减少脑氧供需失衡事件的发生，还可有效降低术后早期POCD的发生风险。