神经导航系统辅助定向穿刺引流高血压脑出血的运用研究*

江文曲 张国锋 高翔

（江西省九江市第一人民医院神经外科 九江332000）

高血压脑出血（HICH）属多见的自发性脑出血，也是高血压引起的严重并发症，与血压剧烈升高有关[1]。HICH病情较重，进展相对较快，病情可在数小时甚至数分钟达到高峰，危及患者生命安全[2]。HICH发病后多伴有不同程度颅内血肿，会对局部脑组织形成压迫，引起缺氧、缺血性损伤，后期血肿分解产生大量降解产物，会对神经细胞造成不可逆损害，因此需施以及时有效的治疗措施。既往，临床多采用开颅血肿清除术进行治疗，虽能有效清除血肿，但具有较大创伤性[3]。随着神经外科高新技术设备的不断进步，神经导航系统辅助的定向穿刺引流逐渐步入临床医师视野。基于此，本研究与开颅血肿清除术对比，分析神经导航系统辅助血肿钻孔引流术在HICH患者中的价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月~2020年3月本院收治的40例HICH患者。纳入标准：（1）有明确高血压病史，经CT扫描结果显示为幕上出血；（2）急性期住院，手术在入院后24 h内进行；（3）出血量在30 ml以上，且中线位移＞1 cm；（4）经检查排除血管病引发的出血；（5）患者及其家属知情同意本研究。排除标准：（1）凝血功能异常者；（2）脑疝失代偿，需行去骨瓣减压术者；（3）重要脏器功能严重不全者；（4）既往有脑卒中与神经功能缺损史者；（5）颅内动脉瘤者；（6）依从性较差者；（7）存有精神疾患者；（8）意识障碍，无法正常沟通者；（9）存有全身性感染者；（10）恶性肿瘤者；（11）病历资料缺失者。按随机数字表法将40例患者分为对照组（20例）和观察组（20例）。对照组男11例，女9例；年龄54~78岁，平均年龄（64.39±1.57）岁；出血量51~78 ml，平均出血量（62.38±1.45）ml；出血区域：丘脑8例，脑叶5例，脑干4例，壳核3例；体质量指数（BMI）19~27 kg/m2，平均BMI（23.25±0.17）kg/m2。观察组男12例，女8例；年龄56~79岁，平均年龄（64.45±1.62）岁；出血量53~79 ml，平均出血量（62.40±1.53）ml；出血区域：丘脑9例，脑叶6例，脑干3例，壳核2例；BMI 20~28 kg/m2，平 均BMI（23.28±0.19）kg/m2。比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 行开颅血肿清除术，包括骨瓣开颅与小骨窗开颅，按患者具体情况施行手术。骨瓣开颅手术：术前均完善心电图、血常规等各项常规检查，入室后构建静脉通路，密切监测患者各项生命指征，消毒铺巾、行全身麻醉；常规进行颞瓣开颅，在颞内将皮层切开1.0~2.0 cm，待入到血肿腔后，将病灶进行完全清理，并止血，缝合切口，术毕。小骨窗开颅手术：各项准备同骨瓣开颅术式，与颞骨上层作一与外侧裂相平行切口，长度4.0~5.0 cm，以铣刀做成长度2.5~3.0 cm的圆形窗口，采用十字交叉方式将硬膜切开，之后以脑针行穿刺，待抵达血肿腔后，拔除针芯，释放少量的血性液体或者运用注射器进行抽吸，促使脑张力降低；之后在穿刺区域将皮层切开1.0 cm，于显微镜下顺沿穿刺针进到血肿腔，将血肿清除；如若血肿较为困难清除，则仅需少量清除以达到显著减压为止，在直视状况下妥善止血，缝合硬膜后关颅，术毕。观察至术后1个月。

1.2.2 观察组 行神经导航系统辅助血肿钻孔引流术：术前完善血常规等各项常规检查，入室后建立静脉通道，对患者各项生命指征进行有效监测；选用Medtronic生产的美敦力S7神经导航系统，将手术操作前进行头颅CT平扫的影像资料作为导航数据，以此确定血肿大小、位置等具体状况，对患者血肿进行三维形态重建；按血肿重点与颅骨内板相离最近区域作为入路点，制定导航计划；全麻后，以三点式头架将头部进行稳妥固定，经患者面容识别后行导航注册，待完成后以导航棒按血肿于皮肤表层投射点对血肿区域进行标记；标记后，将血肿区域当做中心作一3.0~5.0 cm切口，依次将头皮、皮下切开，颅骨钻骨孔1个；用铣刀铣一直径为2.0 cm的骨瓣，“十”字剪开硬膜，同时进行悬挂，显微镜于皮质造瘘，按血肿具体位置与正常脑组织解剖关系最大限度避开较为重要的血管与功能区域，并设计引流管置入方向与深度，于导航系统定点、定时监控下把引流管缓慢送进血肿腔，较多状况下会有呈暗褐色的血液出现；以注射器进行抽吸，但抽吸量需低于总量，术后根据患者具体情况，必要时注入注射用尿激酶（国药准字H44020645）治疗，2~5万U/次，2~3次/d，于72 h内拔除引流管。观察至术后1个月。

1.3 观察指标 比较两组临床疗效、手术情况、并发症。（1）临床疗效：在术后1个月用格拉斯哥预后量表（GOS）评定。1分：死亡；2分：植物生存，只有眼睛能睁开；3分：重度残疾，意识较为清晰，日常生活需别人帮助；4分：轻度残疾，可自行生活，并能够于保护下工作；5分：恢复良好，生活方式同正常人一样，但存有略微缺陷状况。总有效率=（5分例数+4分例数）/总例数×100%。（2）手术情况：记录患者血肿清除率、穿刺准确率、术中出血量、手术时间、住院时间。（3）并发症：记录两组肺部感染、术后再出血、颅内感染、消化道应激性溃疡出血发生情况。

1.4 统计学分析 选用SPSS20.0统计学软件分析数据，计数资料以%表达，用χ2检验；计量资料以（±s）表达，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 观察组治疗总有效率较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比[例（%）]

2.2 两组手术情况对比 观察组血肿清除率、穿刺准确率较对照组高，术中出血量较对照组少，手术、住院时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术情况对比（±s）

表2 两组手术情况对比（±s）

?

2.3 两组并发症发生情况对比 观察组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

HICH作为临床常见的非创伤性脑血管病，具有较高的致死、致残率[4~5]。由于高血压患者长期处于血压高的状况下，其小动脉管壁发生变性、局灶性出血等病理改变，血管壁强度减弱。此时患者如若因情绪激动等因素诱发血压骤然上升，则极易引起病变脑血管破裂，造成脑实质内出血，从而导致HICH。HICH患者在患病后，可在短时间内出现头痛、头晕、肢体无力等症状，随着出血量增加，逐渐形成颅内血肿[6]。颅内血肿会造成占位效应，对机体的脑部组织造成一定损伤，当损伤程度高于患者机体正常代偿功能时，极易危及患者生命安全。因此，尽早采取规范的措施，清除血块，解除脑组织受压，对改善HICH患者神经功能、降低致死率具有重要意义。

针对HICH临床多采用外科手术进行治疗，其中以开颅血肿清除术最为多见。开颅血肿清除术多适用于出血量较多的HICH患者，可在直视下快速、彻底进行血肿清除与充分减压。同时，开颅血肿清除术术中视野较为清晰，便于游离骨瓣、抽吸血肿等治疗措施的顺利进行，以及时清除血肿，解除占位效应，达到改善患者预后目的。开颅血肿清除术虽具疗效，但多采取额颞弧形切口，会给患者机体造成较大损伤，且术式操作较为繁杂，患者术后的脑脊液与脑组织循环改善速度较为缓慢，术后还极易引发感染等并发症，不利于脑细胞功能的快速恢复，无法达到临床所需。因此，寻找更为安全、创伤小的手术方式成为临床研究重点。本研究结果显示，观察组治疗总有效率、血肿清除率、穿刺准确率较对照组高，术中出血量较对照组少，手术、住院时间较对照组短，并发症发生率较对照组低，提示神经导航系统辅助血肿钻孔引流术在HICH患者治疗中疗效更为确切，能够有效提高血肿清除率、定位准确率，缩减出血量，减短手术、住院时间，减少并发症发生风险。神经导航系统多选用CT原始影像资料，且其在设定期间对患者机体较为重要的解剖构造与病变状况行完全的评估与辨识，从而为之后手术的顺利进行提供基础[7]。同时，神经导航系统通过对工作站进行全面的多种影像融合，从而构建出三维模型，可直观、立体的呈现颅内重要神经、血管、脑组织以及病灶部位，进而提高血肿钻孔引流术的定位准确性。在神经导航系统辅助下行血肿钻孔引流术可实现精确靶点定位，获得良好的清晰术野，可有效清除血肿，且穿刺引流操作相对简单，创伤较小，进而缩短手术时间，利于术后恢复。另外，通过神经导航系统的帮助，对手术入路进行准确设计，在手术方向上结构行预知性分析，可最大限度减少对周围组织的损害，从而减少术后并发症[7]。虽然此手术效果确切，但对于出血量大、严重高颅内压、双侧瞳孔散大患者而言，仍需予以开颅血肿清除术进行减压。本研究样本量较少，临床还需进一步完善试验设计，扩大样本量的纳入，深入了解神经导航辅助血肿钻孔引流术在HICH患者中的价值。

综上所述，神经导航系统辅助血肿钻孔引流术能够有效提高血肿清除率与穿刺准确率，减少出血量，缩短手术、住院时间，且不会增加并发症，有利于HICH患者术后功能恢复，值得应用。